作者：朱晓琳侯文静张晟徐勇李强
来源：中华全科医师杂志年1月第10卷第1期27-31页
目的探讨肝硬化背景下超声造影对已行对比增强CT的小肝癌的补充及鉴别诊断价值。方法年1月至10月收集天津医院肝胆外科45例，共51个可疑肝脏占位（≤2.0cm）的肝硬化患者对比增强CT和超声造影资料，将检查结果与病理对照，比较两项影像学检查的诊断差异。结果超声造影与对比增强CT分别检出病灶49个和35个。小肝癌增强后典型表现为“快进快出…快进慢出”，比较超声造影与对比增强CT诊断小肝癌敏感性及正确诊断率分别为88.9%(32/36)、69.4%(25/36)(X2=3.02,P=0.08)和43/51(84.3%)、29/51(56.9%)(X2=1.46．P=0.22)，差异均无统计学意义。另16个对比增强CT未能显示的病灶经超声造影明确诊断12个。结论超声造影与对比增强CT对肝硬化伴小肝癌具有相似诊断率。超声造影较对比增强CT时间分辨力高，对对比增强CT漏检病例及不典型强化病例有很高的补充诊断价值，对于肝硬化内良性结节更具诊断及随访优势。
随着超声造影剂的问世，大量报道超声造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）与对比增强CT（contrast-enhancedCT，CECT）具有相似的诊断符合率，同时指出CEUS反映肿瘤微动脉血供的敏感性优于CECT，且CEUS的增强模式使诊断更加简单直观。但对哪些病例CEUS比CECT更具诊断优势，并无明确指出。本研究收集45例肝硬化患者CECT和CEUS检查资料，结合病理学结果，研究在肝硬化肝脏占位性病变中CEUS对CECT的补充价值及在鉴别诊断中的优势。
对象与方法1研究对象
年1月至10月天津医院肝胆外科的45例肝硬化患者，男37例，女8例，年龄26.71岁，共51个可疑肝脏占位病灶(≤2.0cm)，经手术及穿刺病理证实原发性小肝癌36个，肝硬化结节12个，肝血管瘤2个，肝转移瘤1个。收集45例患者影像（CEUS和CECT）资料，并将检查结果与病理对照。其中2项影像学检查距病理检查的间隔时间不超过1个月。
2方法
1．CEUS检查：应用日本东芝公司生产的APPLIO彩色超声诊断仪，探头型号为PVT-BT，频率2.5-5.0MHz。采用Bracco公司造影剂SonoVue，使用前用生理盐水5ml溶解造影剂冻干粉，浓度5mg/ml，振荡混匀后每次造影抽2.4ml，2—3s内经肘部浅静脉快速注入。首先在二维图像确定病灶的数目、位置、大小。继而将2.4ml造影剂快速注入前臂浅静脉，尾随10ml生理盐水冲洗。在机械指数(MI)0.1的造影模式下实时观察病灶及其周围组织回声变化过程，每个病灶均观察至少10min。
2．CECT检查：采用美国通用公司16排螺旋CT，首先行全肝平扫，采用高压注射器以3．Oml/s经肘静脉注射非离子型造影剂碘普胺进行4期扫描：动脉期(25s)、门静脉期(50s)、平衡期(90s)、延迟期(~s)，CT片由2名专长腹部CT的高级职称医生负责诊断，并对重点评估增强模式。
3．CEUS及CECT不同模式分类：根据51个病灶不同时相的增强特点，总结为6种增强模式：①快进快出：动脉期快速增强，门静脉期快速消退呈低增期、延迟期消退慢于肝实质呈明显或轻度高增强；③慢进快出：动脉期缓慢不典型增强，门静脉期快速消退呈低增强或不增强；④慢进慢出：动脉期轻度增强，门静脉期和实质期缓慢增强后与肝实质同步消退；⑤廓清：动脉期、门静脉期和延迟期均不增强；⑥淹没：三期与肝脏同步等增强并消退。⑤、⑥统一为不典型增强。小肝癌在CEUS及CECT的典型增强模式为“快进快出”和“快进慢出”，以此作为小肝癌的诊断标准。
3统计学分析
采用SPSS13.0统计软件，计数资料的比较采用X2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
结果1CEUS及CECT对小肝癌的诊断价值比较
51个病灶中CEUS发现49个，漏诊2个（血管瘤1个，肝硬化结节1个），CECT发现病灶35个，漏诊16个（小肝癌8个，转移瘤1个，肝硬化结节7个）。CEUS与CECT诊断小肝癌敏感度分别为88.9%(32/36)、69.4%(25/36)，特异度为11/15、4/15，正确诊断率为84.3%(43/51)、56.9%(29/51)，对小肝癌漏诊率0．O%(0/36)、22.2%(8/36)。CEUS和CECT诊断小肝癌的敏感度(X2=3.02，P=0.08)及正确诊断率(X2=1.46，P=0.22)，差异均无统计学意义。本组4个CECT“快进慢出”小肝癌在CEUS表现为典型的“快进快出”（图1），二者均诊断正确。由此可见，CEUS与CECT对同一肝癌病灶的增强表现可相同（同时表现为“快进快出”或“快进慢出”），也可不同。
2CEUS对CECT的补充诊断价值
CECT共漏诊16个病灶，包括肝癌8个（图2），硬化结节7个，转移瘤1个，经CEUS全部检出，与病理结果对照，其中l2个病灶诊断正确。CECT中3个假阴性病灶增强表现不典型，在CEUS中具有典型小肝癌增强表现（图3）。
3CEUS和CECT对肝硬化结节的诊断价值
CEUS与CECT对诊断肝硬化结节敏感性为10/12、2/12，特异性为84.6%(33/39)、69.2%(27/39)，对肝硬化结节漏诊率为2/12、7/12。CECT漏诊的7个肝硬化结节在CEUS均被检出且符合良性结节诊断标准“慢进慢出”及不典型增强（图4）。二维超声有2例因未能显示病灶而漏诊，1个为血管瘤位于超声扫查远场，另1个为硬化结节，CECT表现“慢进慢出”位于肝膈下，超声显示不满意，CECT诊断明确。
讨论
我国是肝炎患病大国，大量流行病学调查显示病毒性肝炎、肝硬化、肝癌三者呈进行性演变。肝硬化结节的监测，小肝癌甚至微小肝癌的早期发现一直是影像工作者努力的一个方向，也是提高肝癌患者治愈率的一条重要途径。病灶越小影像检查的不同技术和方法之间的敏感性差异越显著。CECT常作为评估肿瘤良恶性的首选检查，但存在对肿瘤血供的评定的局限性。动脉期增强、门静脉期和延迟期早退的表现是CEUS和CECT诊断及鉴别诊断小肝癌的关键。但是一些肝硬化结节与小肝癌表现有重叠，增强方式不典型，鉴别较难。李锐等报道32例CECT漏诊的肝癌中，29例病灶≤2cm占90.6%。
本研究按照不同的增强模式，针对CEUS补充诊断价值加以分析。
1基于“快进快出”及“快进慢出”增强模式下，CEUS与CECT具有相似的敏感性
本研究显示，CEUS敏感性为88.9%，CECT为69.4%，两者差异无统计学意义，与Ippolito等、Pompili等、陈敏华等研究结果相近。但同一病灶在二者增强表现不完全相同，部分病例CEUS图像更典型，本研究中4例CECT“快进慢出”小肝癌，CT值仅在平衡期轻微下降，而在CEUS中均表现为典型的“快进快出”。一方面肝硬化常常合并脂肪变性，使病灶出现等密度改变，CECT图像上不易甄别良恶性。低MI下的CEUS可以敏感地显示肝内大血管及部分肿瘤微血管的血流分布，且造影剂微泡仅分布于毛细血管、血池内，能更好反映肿瘤的血供情况，因而诊断更加简单直观。另一方面临床及基础实验研究表明，小肝癌分化较好的，则门静脉供血多；分化较差的，则瘤内门静脉供血少。再生结节和小肝癌内门静脉及动脉供血比例的差异，将直接影响病灶增强表现。成像原理及图像监测的差异使病灶在CEUS中表现出与CECT不同的增强方式，令CEUS诊断更明确、可靠。
3CECT对病灶的漏诊及误诊与增强模式有关
这考虑为肿瘤血液供应特性和CECT扫描空间及时间上的不连续性所致，此外对比剂循环也存在个体差异，使CECT不能完整评价病灶的增强模式。CECT检查“廓清”与“淹没”病灶在一定程度上是“快进快出”、“慢进快出”与“慢进慢出”的特殊表现。本研究中对于CECT中的16个漏诊病灶．CEUS正确诊断12个，CECT中3个假阴性病灶增强表现不典型，在CEUS中也具有典型小肝癌增强表现。
CECT误诊的3个不典型增强病灶在CEUS中，1个CECT“廓清”病灶呈“快进快出”表现，并可见部分小病灶坏死区，考虑CECT仅扫查到坏死区；2个“慢进慢出”病灶CEUS动脉早期“快进”，增强不及周围肝组织，延迟期有造影剂轻度的流出，符合“快进慢出”，均诊断为癌，病理为高分化小肝癌且有不同程度的透明变性。16个CECT漏诊病灶，有8个小肝癌，其中6个在CEUS表现“快进慢出”，CEUS正确诊断4个。Krix等报道，CECT图像
不如CEUS直观，且诊断需要丰富的诊断经验，对CECT无法显示或不典型病灶，CEUS可使病灶增强模式分类清晰，便于诊断。CEUS是除穿刺活检外另一种可供选择的无创、敏感影像学方法，具有独立的诊断价值。对于造影中有特征表现者，建议临床给予手术或射频治疗。
3CEUS较CECT具有更高的时间分辨力，更容易捕捉到造影过程中一些稍纵即逝的动态变化特征，对良性病灶分类较明确
本研究显示，CEUS与CECT对诊断肝硬化结节敏感性10/12、2/12。CEUS对CECT未显示的7个硬化结节均诊断正确。肝硬化造成的肝内分流使造影剂通过时间缩短，早期“快进”后迅速廓清。而CECT的时间分辨力低且不能完整观察病灶增强过程，容易遗漏一些有助于鉴别诊断的重要信息。因此在对硬化结节密切随访中CEUS简单易行更具优势。
综上所述，CEUS对肿瘤微血管的评价优于CECT，它不仅能较好地补充及鉴别诊断CECT未显及误诊的小肝癌，对肝硬化内良性病灶的诊断及随访观察也具有明显优势。然而CEUS同时存在扫查盲区，本组2例CEUS未显示在CECT诊断明确。由于肿瘤血管存在结构、功能的异质性，CEUS诊断中仍不免存在误诊、漏诊。本研究在继承CEUS原有优势的基础上，对已行CECT的肝硬化背景下小肝癌采用CEUS进行补充性诊断研究，进一步阐述并分析了CEUS对于CECT中不典型病灶及良性结节的定性优势。CEUS对硬化性结节观察直观、可靠，更有利于肝硬化肝癌患者的早期诊断及鉴别诊断。
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