背景：自身免疫性肝病是一组由异常自身免疫介导的肝胆炎症性损伤，是遗传易感个体在环境因素的诱发下发生的自身免疫性疾病[1]。
在不断提高的实验室诊断技术下，我国自身免疫性肝病的发现率日渐增加，以往遇到病因不明的肝功能异常往往会被诊断为病毒性肝病，但这两种肝病在治疗方法上完全不同，给患者治疗带来极大风险[2]。作为非病毒性肝病的重要成员，自身免疫性肝病的诊治成为肝病领域的突出问题之一。
自身免疫性肝病分类与实验室诊断现状
自身免疫性肝病主要包括：
自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）；
原发性胆汁性胆管炎（primarybiliarycirrhosis，PBC）；
原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）；
IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC）等。
此外，这些疾病中任意两者同时出现时称为重叠综合征，其中以AIH-PBC重叠综合征最为多见。各类疾病在自身免疫的攻击对象、免疫应答类型和临床表现等方面均有各自的特点[1]：
1、AIH以自身免疫细胞攻击肝细胞为主，血清自身抗体、氨基转移酶和免疫球蛋自G升高为特点，肝组织学上以界面性肝炎为主要特点。由于发病特点（慢性、急性）、病程（早期、进展期）、发病人群（儿童、老年）和伴发疾病（重叠综合征、合并病毒性肝炎）等方面的不同，可表现出很大的异质性，给临床诊治带来很多问题。
2、PBC主要影响小叶间胆管，以非化脓性旺炽性胆管炎和血清抗线粒体抗体阳性为特点。最近，国际学术界建议将病名改为原发性胆汁性胆管炎，以更准确地反映疾病特点，有利于缓解患者的精神负担，并仍保留PBC这一缩写以保持连贯性。
3、PSC和IgG4-SC主要影响肝内外中等胆管和大胆管，形成同心圆或阻塞性胆管炎表现。
随着医疗检测技术的不断发展，自身抗体检测已成为当前自身免疫性肝病检测的常用方法。各种类型的自身免疫性肝病由于其发病原因各不相同，导致其自身抗体的种类与数量上也存在差异，因此检测自身抗体，已成为实验室对自身免疫性肝病进行诊断和分型的先决条件：
1、AIH常出现的抗体为ANA、LKM-1、LC-1以及SLA，根据其主要抗体的不同进行分型，多见于女性、儿童与不同年龄段的成年人群体中[3]。
2、PBC的特异性抗体为AMA-M2，有时也会产生sp抗体与gp抗体，在女性中的发病率远远高于男性，甚至能够达到9倍之多，对于中老年女性危害较大[4]。
3、PSC并没有特别明显的抗体，多发生于中青年男性群体中，由于PSC大多是由于大胆管损伤而引起的，因此，可通过利用经内镜来对患者胰胆管逆行造影进行有效诊断[4]。
由于我国自身免疫性肝病的临床和基础研究刚刚起步，且目前缺乏相关流行病学资料，为避免临床漏诊误治情况的发生，年中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会联合推出了《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识》、《原发性胆汁性胆管炎诊断和治疗共识》和《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识》，可以说是我国肝病学界的重要里程碑，在我国自身免疫性肝病的诊治方面了踏出坚实的一步，通过应用相关自身抗体联合检测，有效排除病毒性肝炎，有利于自身免疫性肝病的分型，在自身免疫性肝病的明确诊断上奠定了重要临床意义[5]。自身免疫性肝病相关免疫学检查流程如下图所示[6]：
注释：
AMA：抗线粒体抗体；
抗LKM-1：抗肝肾微粒体抗体-1型；
抗LC-1：抗肝细胞溶质抗原-1型；
ANA：抗核抗体；
ASMA：抗平滑肌抗体；
SLA／LP：可溶陛肝抗原／肝胰抗原抗体
自身免疫性肝病诊断国际新进展
进展1、《年欧洲肝病学会临床实践指南：原发性胆汁性胆管炎的诊断和管理》[7]
欧洲肝脏病学会（EuropeanSocietyofHepatology，EASL）于年3月发布了最新版的原发性胆汁性胆管炎诊治指南，分别包括：概述、胆汁淤积的诊断方法、PBC的初步诊断、PBC的风险分层、PBC的治疗等10部分，推荐意见共有47条，这里主要针对胆汁淤积和PBC的诊断方面的推荐意见进行部分摘译：
一胆汁淤积的诊断
1、EASL推荐意见[8]
（1）对于生物化学建材结果提示胆汁淤积性肝病的患者应详细询问病史以及详尽的体格检查。
（2）腹部超声检查作为一线无创检查手段，用以鉴别肝外梗阻造成的胆汁淤积。
（3）所有病因不明的胆汁淤积患者均应筛查AMA及用免疫荧光法检测PBC特异性的ANA。
（4）所有原因不明的胆汁淤积患者均推荐进行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，超声胃镜可作为评估远端胆管病变的另一检查手段。
（5）在血清学筛查和全面的影像学检查后仍不能确定胆汁淤积的情况下，推荐考虑肝脏活组织学检查。
（6）在临床怀疑遗传性胆汁淤积综合征的患者，推荐考虑基因检测。
2、诊断流程如下图[7]
注释：
AMA：抗线粒体抗体；
ANA：抗核抗体；
MRCP：核共振胰胆管造影；
EUS：超声内镜
二PBC初步诊断
1、EASL推荐意见[8]
（1）胆汁淤积的成年患者诊断PBC应基于碱性磷酸酶（ALP）升高且AMA滴度大于1：40。
（2）在正确的临床检查前提下，对于胆汁淤积并且免疫荧光或酶联免疫吸附法（ELISA）检查特异性ANA阳性的患者可诊断为AMA阴性PBC。
（3）不推荐为PBC诊断而进行肝活组织检查，除非患者缺乏PBC特异性抗体，或疑似存在自身免疫性肝炎（AIH）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH），或其他系统性疾病。
（4）仅仅AMA阳性并不足以诊断PBC，推荐对于AMA阳性但血清肝功能及酶学检测正常的患者进行随访，每年检测生化学指标。
2、与现行指南的差异
对比既往指南及年中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会联合推出的PBC诊断治疗共识意见，EASL新版指南突出了如下几点：
（1）进一步肯定了特异性ANA（抗-spl00，抗-gp）阳性对于AMA阴性PBC患者的诊断价值。
（2）除了ALP升高和特异性抗体外，免疫球蛋白IgM浓度升高具有辅助诊断意义。
（3）转氨酶的升高提示肝脏实质的炎症及坏死，如同时具有IgG升高则应考虑“AIH-PBC重叠综合征”；胆红素升高则预示疾病进入晚期。
（4）AMA阳性而ALP正常的人群应每年进行随访。
（5）新的基于慢性胆管炎和肝脏炎症活动程度的PBC病理分期系统[9-12]，可以更精确地预测患者10年的临床转归，尤其是肝硬化及其并发症的发生。
进展2、《年欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会立场声明：儿童自身免疫性肝病的诊断和管理》[13-14]
年，欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会（ESPGHAN）共同制订并发表了儿童自身免疫性肝病诊断、治疗和长期随访等方面的专家建议，其中就自身免疫性肝炎（AIH）、自身免疫性硬化性胆管炎（ASC）、儿童自身免疫性肝病的肝移植治疗三方面总结了相关要点，并将儿童自身免疫性肝病治疗流程进行了系统梳理。
儿童自身免疫性肝病的诊断是基于血清自身抗体的存在、IgG升高、相应的肝脏组织学特点、阳性自身免疫病家族史、除外其他原因的儿童慢性肝病几个方面，其根据病理机制可分为AIH、ASC和肝移植后新发AIH的3种形式。由于青少年ASC通常具有与AIH相同的自身免疫特征而被误诊误治，这里主要针对这两类疾病的诊断和鉴别要点进行部分摘译：
一临床特征
1、AIH是一种渐进性的炎性肝病，如不治疗将演变为终末期肝病，儿童和青少年AIH患者中有3/4是女性，其中1型AIH约占2/3，常发生在青春期，2型AIH会在更年幼的时候出现，包括婴儿期，此外这类疾病非特异性症状的慢性过程，如疲劳、恶心、腹痛和关节痛比成人表现更为严重。
2、ASC是一种影响肝内和（或）肝外胆道系统，导致胆管和肝实质纤维化的慢性炎症性疾病，儿童ASC与成人PSC有重要区别，并与1型AIH有相同自身免疫特征，只能通过胆管造影或成像来鉴别诊断。回顾性研究发现，男孩比女孩更易胆管受累（20-40%出现肝内胆道病变，肝外胆管正常）并与IBD强相关（约占60-90%，其中超过2/3出现溃疡性结肠炎，其他为不明原因结肠炎或克罗恩病）。
3、AIH与ASC重叠综合征在儿童中比在成人更常见。
二血清学特征（自身免疫）
1、AIH根据分型的不同血清学自身抗体存在差异：
（1）1型AIH：ANA和（或）SMA阳性；2型AIH：抗LKM-1和（或）抗LC-1阳性。
（2）儿童自身抗体检测结果“ANA≥1：20”以及“抗LKM-1≥1：10”即有临床意义，有别于成人（血清检测自身抗体浓度≥1：40被视为自身抗体阳性）。
2、ASC血清学（ANA/SMA）与1型AIH相似，其中pANCA阳性比AIH更常见，而抗LKM-1阳性罕见。
3、AIH与ASC对比分析如下表：
三诊断标准
现行的国际自身免疫性肝炎组织（InternationalAutoimmuneHepatitisGroup，IAIHG）设计的AIH诊断评分系统和简化版IAIHG评分系统不适用儿童，且在区分AIH和ASC方面不足，本次特提出了专门用于儿童自身免疫性肝病的评分系统，（如下图）：
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[1]马雄.自身免疫性肝病的诊治:从共识到指南[J].中华肝脏病杂志,,24(1):3-4.
[2]王倩怡,贾继东.自身免疫性肝病诊断与治疗进展[J].传染病信息,,24(5):-.
[3]梁景云,颜世能.自身免疫性肝病抗体在肝病诊断中的临床价值[J].实用临床医药杂志,,18(1):-.
[4]郑阳,陈良.自身免疫性肝病自身抗体检测的临床价值分析[J].中国医药指南,,14(11):-.
[5]翁厚光,曹维克,张迎梅,等.肝功能异常患者血清自身抗体检测对诊断自身免疫性肝病的意义[J].实用医学杂志,,28(6):-.
[6]马雄,邱德凯.自身免疫性肝炎诊断和治疗共识()[J].中华肝脏病杂志,,24(1):23-35.
[7]GideonM,etal.EASLClinicalPracticeGuidelines:Thediagnosisandmanagementofpatientswithprimarybiliarycholangitis()[J].JournalofHepatology,,33(10):-
[8]韩英,陈瑜.欧洲肝脏病学会原发性胆汁性胆管炎诊治指南解读[J].中华肝脏病杂志,,25(11):-.
[9]DahlqvistG,GaouarF,CarratF,etal.Large-scalecharacterizationstudyofpatientswithantimitochondrialantibodiesbutnonestablishedprimarybiliarycholangitis[J].Hepatology,,65(1):-.
[10]NakanumaY,ZenY,HaradaK,etal.Applicationofanewhistologicalstagingandgradingsystemforprimarybiliarycirrhosistoliverbiopsyspecimens：interobserveragreement[J].PatholInt,,60(3)：-.
[11]HaradaK,HsuM,IkedaH,etal.Applicationandvalidationofanewhistologicstagingandgradingsystemforprimarybiliarycirrhosis[J].JClinGastroenterol,,47(2):-.
[12]KakudaY,HaradaK,Sawada-KitamuraS,etal.Evaluationofanewhistologicstagingandgradingsystemforprimarybiliarycirrhosisin白癜风能治好吗北京治疗白癜风得多少钱
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