乙型肝炎病毒母婴传播预防临床

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乙型肝炎病毒（HBV）母婴传播是我国慢性乙型肝炎（乙肝）的主要原因，预防HBV母婴传播是控制慢性乙肝的关键。诊断HBV感染的主要依据是HBsAg阳性。所有孕妇均需在产前检测HBsAg和其他乙肝血清学指标，目前，我国育龄期妇女HBsAg的总体阳性率为5%～6%。HBsAg阳性孕妇的新生儿是HBV感染的高危人群，务必在出生后12h内（越快越好）肌内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗，即联合免疫预防接种。而HBsAg阴性孕妇的新生儿通常仅需接种乙肝疫苗。

一、HBV感染的临床诊断

1.诊断标准：孕妇HBsAg阳性，诊断为HBV感染。

2.相关名词含义：（1）慢性HBV感染，即HBsAg阳性持续6个月，肝功能正常，既往称慢性HBV携带。（2）慢性乙肝，即HBsAg阳性，肝功能异常且排除其他原因。

3.乙肝血清学指标的临床意义：乙肝血清学指标包括HBsAg和乙肝表面抗体（抗-HBs）、HBeAg和乙肝e抗体（抗-HBe）及乙肝核心抗体（抗-HBc），俗称“乙肝两对半”，可判断有无HBV感染和有无免疫力，其诊断意义见文末附表。HBsAg阳性即为HBV感染，HBeAg阳性说明病毒水平高；抗-HBs是中和抗体，阳性［≥10IU/L（即mIU/ml）］即具有保护力。

4.HBVDNA定量检测：荧光实时定量PCR技术检测外周血HBVDNA水平，即病毒水平，可反映病毒复制是否活跃。通常认为HBVDNA2×kIU/L（即IU/ml），病毒复制活跃，称高病毒水平，也称高病毒载量。

5.乙肝血清学指标与HBVDNA水平的关系：HBsAg阳性和（或）HBeAg阴性（俗称“小三阳”）孕妇，病毒复制不活跃，HBVDNA中位水平kIU/L（即IU/ml），2×kIU/L（即IU/ml）的比例约1%；HBsAg和HBeAg双阳性（俗称“大三阳”）孕妇，病毒复制活跃，中位HBVDNA的水平为~kIU/L（即IU/ml），2×kIU/L（即IU/ml）者的比例约90%。因此，HBeAg阳性者传染性强，易发生母婴传播。无条件行定量检测HBVDNA时，如HBeAg阳性，则可视为高病毒水平。

6.脐带血或新生儿检测：不建议检测脐带血或新生儿外周血乙肝血清学指标。

二、HBV母婴传播

HBV母婴传播，指母体病毒进入子代，且在其体内复制繁殖，造成慢性HBV感染。

1.母婴传播的主要危险因素：孕妇高病毒水平，即HBVDNA水平2×kIU/L或HBeAg阳性。

2.母婴传播的时机：通常发生在分娩过程和产后，宫内感染非常罕见。

3.HBsAg阳性父亲的精液中可存在病毒，但精子细胞中无病毒，HBV不能感染受精卵而引起子代感染。

三、慢性HBV感染妇女的妊娠时机

1.无乏力、食欲减退等肝炎临床表现、肝功能正常、无肝纤维化或肝硬化者可正常妊娠。

2.肝炎活动时，即有临床表现和（或）肝功能异常者，需暂时避孕，首先采取休息等治疗，暂不用抗病毒药物，临床表现消失，肝功能正常且稳定3个月后再妊娠。上述治疗3个月无效，需要抗病毒治疗，待肝功能正常后再妊娠。

3.有生育需求但因乙肝活动需要抗病毒治疗的药物选择：有生育需求的慢性乙肝妇女，有抗病毒治疗适应证时，首选不易产生耐药的替诺福韦酯（妊娠B类药），待肝功能正常后再妊娠，同时继续服药。该药用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。尽管如此，在使用任何抗病毒药物期间妊娠，必须充分告知药物的各种风险。有生育需求的妇女应避免使用恩替卡韦和阿德福韦酯，因其对胎儿存在潜在的严重不良影响或致畸作用；对已经使用恩替卡韦或阿德福韦酯者，建议在妊娠前换为替诺福韦酯。抗病毒药物需要长期使用，不建议使用易产生耐药的拉米夫定和替比夫定；已使用拉米夫定或替比夫定者，最好换为替诺福韦酯。使用干扰素治疗疗程有限，停药后可妊娠，但使用干扰素期间，禁忌妊娠，必须采取避孕措施。

四、慢性HBV感染者妊娠期的管理

1.妊娠期随访：慢性HBV感染妇女妊娠后，须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和妊娠晚期。

2.侵入性产前诊断和胎儿宫内手术是否增加母婴传播有待研究：

3.妊娠晚期使用HBIG不能减少母婴传播：

4.妊娠晚期使用抗病毒药物预防母婴传播：

（1）妊娠晚期使用抗病毒药物预防的HBVDNA的阈值：

（2）抗病毒药物的选择：

（3）抗病毒药物开始服用的时机：

（4）抗病毒药物的停药时间：

（5）药物对子代的安全性：

（6）停药后肝功能异常的处理：

五、行剖宫产术分娩不能减少母婴传播

本指南不推荐以预防HBV母婴传播为目的而选择剖宫产术。

六、HBV母婴传播的免疫预防

HBsAg阳性孕妇，分娩过程中其新生儿已经暴露于病毒，出生后必须尽快注射HBIG和乙肝疫苗，这是预防母婴传播的关键，即使孕妇妊娠期接受了抗病毒预防治疗。

HBIG无使用禁忌证，即使新生儿（包括早产儿）需要抢救，也可以使用。

我国国产乙肝疫苗的效果和安全性与进口疫苗完全相同。

1.足月新生儿的免疫预防：孕妇HBsAg阴性时，其新生儿按“0、1、6月”方案接种3针疫苗即可，不必使用HBIG。孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，其新生儿务必在出生后12h内肌内注射HBIG（越快越好，最好在数分钟内），同时在不同部位肌内注射第1针乙肝疫苗（越快越好，最好在数分钟内）；并于1月和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗。

2.足月新生儿出生状况不佳时的免疫预防：新生儿身体状况不佳需要抢救时，如羊水吸入、窒息等，如果孕妇HBsAg阴性，暂缓接种疫苗，待病情恢复且稳定1周后再开始按“0、1、6月”方案接种。

3.早产儿的免疫预防：孕妇HBsAg阴性，早产儿生命体征稳定，出生体重≥g时，按“0、1、6月”方案接种。早产儿生命体征不稳定，先处理相关疾病，待稳定1周再按上述方案接种。

孕妇HBsAg阳性，早产儿无论身体状况如何，在12h内（越快越好）必须肌内注射HBIG；如果首针疫苗接种延迟≥4周，间隔4周左右需再注射1次HBIG。如早产儿生命体征稳定，无需考虑体重，尽快接种第1针乙肝疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定1周左右，尽早接种第1针乙肝疫苗。1个月后或者体重≥g后，再重新按“0、1、6月”方案全程接种3针乙肝疫苗。

七、孕妇HBsAg阴性而家庭其他成员HBsAg阳性的子代预防

八、鼓励HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养

九、婴幼儿随访

十、预防HBV母婴传播的其他推荐建议

1.妊娠前筛查乙肝血清学指标均阴性，最好在妊娠前接种乙肝疫苗。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种。乙肝疫苗对孕妇和胎儿均无不良影响。

2.妊娠期没有筛查HBsAg，分娩时尽快检测。如果新生儿娩出后仍无法确定孕妇HBsAg状态，最好给新生儿注射HBIG；如有乙肝家族史，强烈建议注射HBIG。

3.产房备有HBIG和乙肝疫苗，使新生儿出生后能迅速接受免疫预防。

4.HBIG为血制品，分娩前预先完成知情同意签名，避免延误使用。

5.分娩时新生儿曾“浸泡”在含有病毒的液体中，清理新生儿口腔、鼻道时，尽可能轻柔操作，避免过度用力，以避免皮肤黏膜损伤而将病毒带入新生儿体内。

6.新生儿皮肤表面可能存在HBV，任何有损皮肤的处理前，务必充分消毒。尽可能先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。

7.HBsAg阳性的不孕妇女，无论HBeAg是否阳性，不影响辅助生殖技术的实施效果。

十一、预防HBV母婴传播的推荐建议总结

1.所有孕妇产前需要筛查乙肝血清学指标：HBsAg阳性即为HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗-HBs阳性，有免疫力。

2.孕妇HBsAg阴性：新生儿按“0、1、6月”方案接种乙肝疫苗，通常不必注射HBIG。

3.孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12h内（越快越好）肌内注射1针HBIG（通常无需第2针），并同时肌内注射第1针乙肝疫苗（越快越好），1月和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗。

4.孕妇HBeAg阳性或HBVDNA水平2×kIU/L（即IU/ml）：妊娠28～32周开始服用抗病毒药物，首选替诺福韦酯，密切观察妊娠和分娩结局，分娩当日停药。新生儿及时联合免疫预防，并随访子代，观察有无严重不良事件。孕妇HBeAg阴性或HBVDNA水平≤2×kIU/L（即IU/ml），无需服用抗病毒药物预防母婴传播。

5.行剖宫产术分娩不能减少HBV母婴传播。

6.身体状况不佳的足月儿和早产儿：母亲HBsAg阳性，无论新生儿身体状况如何，务必在出生后12h内（越快越好）肌内注射1针HBIG，身体稳定后尽早接种乙肝疫苗。

7.家庭其他成员HBsAg阳性：孕妇抗-HBs阳性，无需特殊处理。孕妇抗-HBs阴性，新生儿接种第2针疫苗前，HBsAg阳性（尤其HBeAg阳性）者避免与新生儿密切接触；如果必须密切接触，新生儿最好注射HBIG；不密切接触时，新生儿不必注射HBIG。

8.母乳喂养：无论孕妇HBeAg阴性还是阳性，无论新生儿口腔有无损伤，均可母乳喂养。孕妇产后服用抗病毒药物，建议母乳喂养，同时观察对新生儿是否产生不良影响。

9.新生儿随访：仅需随访HBsAg阳性孕妇的子代，7～12月龄时检测乙肝血清学指标。若HBsAg和抗-HBs都阴性，尽快再次按“0、1、6月”方案接种3针乙肝疫苗。孕妇妊娠期或产后口服抗病毒药物者，需观察对婴儿有无不良影响。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（）》编写〕

（本指南刊登于《中华妇产科杂志》年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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