十二、干扰素α治疗
我国已批准普通干扰素(IFN-α)和聚乙二醇化干扰素(PegIFN-α)用于治疗慢性乙型肝炎。
（一）干扰素α治疗的方案及疗效
普通IFN-α治疗慢性乙型肝炎患者具有一定的疗效，PegIFN-α相较于普通IFN-α能取得更高的HBeAg血清学转换率、HBVDNA抑制及生化学应答率86。多项国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，采用PegIFN-α-2aug/周治疗48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%-36%，其中基线ALT2-5倍ULN患者停药24周HBeAg血清学转换率为44.8%，ALT5-10ULN患者为61.1%；停药24周时HBsAg转换率为2.3-3%80,87。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用PegIFN-α-2b也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg清除率80，停药3年HBsAg清除率为11%88。
对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲人)用PegIFN-α-2a治疗48周，停药随访24周时HBVDNAIU/mL的患者为43%，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3%，停药随访至3年时增加至8.7%80，停药5年增加至12%89。有研究显示延长PegIFN-α疗程至2年可提高治疗应答率90,91，但考虑延长治疗带来的更多副作用和经济负担，从药物经济学角度考虑，现阶段并不推荐延长治疗。
PegIFN-α与NAs联合或序贯治疗
同步联合PegIFN-α与NAs的治疗方案是否能提高疗效仍不确切。同步联合方案较PegIFN-α单药在治疗结束时HBeAg转换、HBsAg清除、病毒学应答、生化学应答等方面存在一定优势，但未显著改善停药后的持久应答率92-94。另有研究显示在PegIFN-α基础上加用ETV，并未提高HBeAg血清学转换率以及HBsAg清除率95。
使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN-α的方案，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定的优势96-。一项多中心随机开放研究显示，HBeAg阳性慢乙肝患者使用ETV单药治疗9~36个月并达到HBVDNA0copies/ml以及HBeAgPEIU/ml的患者，序贯Peg-IFN-α-2a治疗48周的患者相较继续使用ETV单药治疗患者有较高的HBeAg血清学转换率（14.9%vs.6.1%）和HBsAg清除率（8.5%vs.0%）97；另一项研究显示HBeAg阳性患者接受NAs（拉米夫定、恩替卡韦或阿德福韦酯）治疗1~3年后达到HBVDNAIU/mL及HBeAg转阴者，再接受PegIFN-α-2a序贯治疗48周的HBsAg清除率及转换率分别为16.2%和12.5%98。
（二）IFN-α抗病毒疗效的预测因素
治疗前的预测因素
HBeAg阳性慢乙肝患者具有以下因素者接受PegIFN-α治疗HBeAg血清学转换率更高：1)HBVDNA2xIU/ml;2)高ALT水平；3)基因型为A或B型；4)基线低HBsAg水平；5)肝组织炎症坏死G2以上；而HBeAg阴性慢乙肝患者还无有效的治疗前预测病毒学应答的因素78。在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑PegIFN-α治疗。
治疗过程中的预测因素
HBeAg阳性慢乙肝患者治疗24周HbsAg和HBVDNA的定量水平是治疗应答的预测因素78。接受PegIFN-α治疗，如果24周HBsAgIU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率87。对于基因型A型和D型患者，若经过12周PegIFN-α治疗未发生HBsAg定量的下降，建议停止治疗（阴性预测值97%-%）。对于基因型B型和C型患者，若经过12周PegIFN-α治疗，HBsAg定量仍大于20,IU/mL，建议停止治疗（阴性预测值92%-98%）。无论哪种基因型，若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20,IU/mL，建议停止PegIFN-α治疗,。
HBeAg阴性慢乙肝患者治疗过程中HBsAg的下降、HBVDNA水平是停药后持续病毒学应答的预测因素89。如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBVDNA较基线下降2Log10IU/ml，应考虑停止PegIFN-α治疗,，具体请参见“抗病毒治疗推荐意见”。
（三）干扰素的不良反应及其处理
1．流感样症候群表现为发热、头痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射IFN-α，或在注射的同时服用解热镇痛药。
2．一过性外周血细胞减少中性粒细胞绝对计数≤0.75×/L和（或）血小板50×/L，应降低IFN-α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。中性粒细胞绝对计数≤0.5×/L和（或）血小板25×/L，则应暂停使用IFN。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或细胞粒巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。
3．精神异常可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFN，必要时会同精神心理方面的专科医师进一步诊治。
4．自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。
5．其他少见的不良反应包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。
（四）IFN-α治疗的禁忌证
IFN-α治疗的绝对禁忌证包括：妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史(具有精神分裂症或严重抑郁症等病史)、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有严重感染，视网膜疾病，心衰，慢性阻塞性肺部等基础疾病。
IFN-α治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病，既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数1.0×/L和（或）血小板计数50×/L。
十三、NAs治疗和监测
（一）五种NAs药物疗效
1.恩替卡韦(entecavir,ETV)
III期随机对照双盲临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙肝患者中，ETV治疗48周时的HBVDNA转阴（拷贝/mL）率为67%、HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%、肝组织学改善率为72%。在HBeAg阴性慢性乙肝患者中，ETV治疗48周时的HBVDNA转阴（拷贝/mL）率为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70%。
ETV长期治疗随访的研究表明，HBeAg阳性慢性乙肝患者接受ETV治疗5年，HBVDNA转阴（拷贝/mL）率可达94%，ALT复常率为80%。在NAs初治乙肝患者中（HBeAg阳性或阴性），ETV治疗5年的累积耐药发生率为1.2%，然而，在已发生拉米夫定(LAM)耐药的患者中，ETV治疗5年的累积耐药发生率升高至51%。应用ETV治疗5年的肝脏组织学研究显示，55/57（88%）获得肝纤维化改善，4/10(40%)肝硬化逆转70,。严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告，应引起今日头条重庆晨报报道引重视苏马荡迎今日头条重庆晨报报道引重视苏马荡迎
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