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2016年EASL丙型肝炎治疗推荐意见要

　　欧洲肝脏研究学会（EASL）于年对丙型肝炎治疗的推荐意见进行了修订更新，近日发表于其官方杂志JournalofHepatology，新版推荐意见仍沿用GRADE系统，证据质量分为高（A）、中（B）、低（C），推荐等级分为强（1）、弱（2）。

　　10月10日，《国际肝病》　　●由于无IFN方案的病毒学功效、应用方便和耐受性，它们是有或无肝移植指征的失代偿期（Child-PughB或C级）肝硬化HCV单独感染和HIV合并感染患者以及肝移植后患者的唯一选择（A1）。

　　●用于无HIV感染患者的无IFN治疗方案可用于HIV合并感染患者，如果与抗逆转录病毒药物发生相互作用，可能需要改变治疗或调整剂量（B1）。

　　有肝移植指征、无HCC的失代偿期肝硬化患者

　　●MELD积分18～20、等待肝移植、无HCC的失代偿期肝硬化患者可以在肝移植之前得到治疗，应该尽快开始治疗，以便在移植前完成完整的疗程并且评估病毒清除对肝功能的效果，因为显著的肝功能改善可能使选择病例从等待肝移植的列表中退出（B1）。

　　●不应该将蛋白酶抑制剂用于Child-PughB或C级失代偿期肝硬化患者（A1）。

　　●MELD积分18～20、等待肝移植、无HCC的失代偿期肝硬化患者可以应用下列联合中的一种治疗：索磷布韦和来迪派韦、索磷布韦和velpatasvir或索磷布韦和达拉他韦，每日应用基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为或mg）。这些患者可以按照每日mg的剂量开始应用利巴韦林，根据耐受性，调整随后的剂量（A1）。

　　●MELD积分18～20、无HCC的失代偿期肝硬化基因1、4、5或6型HCV感染患者应该应用索磷布韦和来迪派韦、索磷布韦和velpatasvir或索磷布韦和达拉他韦治疗12周，联合应用利巴韦林（A1）。

　　●MELD积分18～20、无HCC的失代偿期肝硬化基因2型HCV感染患者应该应用索磷布韦和velpatasvir或索磷布韦和达拉他韦治疗12周，联合应用利巴韦林（B1）。

　　●MELD积分18～20、无HCC的失代偿期肝硬化基因3型HCV感染患者应该应用索磷布韦和velpatasvir或索磷布韦和达拉他韦治疗24周，联合应用利巴韦林（B1）。

　　●对应用利巴韦林有禁忌证或者对利巴韦林治疗耐受性差的失代偿期肝硬化患者应该接受固定剂量的索磷布韦和来迪派韦（基因1、4、5或6型）、固定剂量的索磷布韦和velpatasvir（所有基因型）或索磷布韦和达拉他韦（所有基因型）联合治疗24周，不应用利巴韦林（B1）。

　　●由于报告等待肝移植的失代偿期肝硬化患者安全性的数据有限，频繁的临床和实验室评估是必要的（B2）。

　　●MELD积分≥18～20、等待肝移植、无HCC的失代偿期肝硬化患者应该首先接受移植，不应用抗病毒治疗，应该在肝移植后对HCV感染进行治疗（B1）。

　　●根据当地的情况，如果等待移植的时间超过6个月，MELD积分≥18～20、等待肝移植、无HCC的失代偿期肝硬化患者可以在移植前得到治疗（B1）。

　　有肝移植指征、无肝硬化或者有代偿期肝硬化的HCC患者

　　●有抗病毒治疗指征的等待肝移植的HCC患者，可以尽快开始治疗，以便在移植前完成完整的疗程（B1）。

　　●根据对无肝硬化或者代偿期肝硬化、无HCC患者的一般建议，等待肝移植、无肝硬化或有代偿期（Child-PughA级）肝硬化的HCC患者应该在肝移植之前得到治疗（B1）。

　　肝移植后复发

　　●所有移植后HCV感染复发的患者均应该考虑治疗（A1）。

　　●应该在肝移植后早期开始治疗，理想的情况是患者稳定（通常为移植后的头3个月后）时，尽快开始治疗，因为移植后进展期肝病患者的SVR12率降低（A1）。

　　●移植后1年，急性淤胆型肝炎、存在中度至广泛纤维化或门静脉高压，可预测疾病快速进展和移植肝失功，是抗病毒治疗的紧急指征（A1）。

　　●无肝硬化（F0～F3）、有代偿期（Child-PughA级）肝硬化或失代偿期（Child-PughB或C级）肝硬化的移植后基因1、4、5或6型HCV感染复发患者应该应用固定剂量的索磷布韦和来迪派韦或索磷布韦和达拉他韦联合治疗12周，每日应用基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为或mg），不需要调整免疫抑制药物的剂量（依维莫司很可能例外）（A1）。

　　●无肝硬化（F0～F3）、有代偿期（Child-PughA级）肝硬化或失代偿期（Child-PughB或C级）肝硬化的移植后基因2型HCV感染复发患者应该应用索磷布韦和达拉他韦联合治疗12周，每日应用基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为或mg），不需要调整免疫抑制药物的剂量（依维莫司很可能例外）（B1）。

　　●移植后的基因3型HCV感染复发患者应该应用索磷布韦和达拉他韦联合治疗24周，每日应用基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为或mg），不需要调整免疫抑制药物的剂量（依维莫司很可能例外）（B1）。

　　●正在进行的研究，特别是关于免疫抑制药物的药物相互作用的研究结果发布之后，无肝硬化（F0～F3）、有代偿期（Child-PughA级）肝硬化或失代偿期（Child-PughB或C级）肝硬化的移植后所有基因型HCV感染复发患者可以应用索磷布韦和velpatasvir联合治疗12周[基因3型失代偿期肝硬化（Child-PughB或C级）患者治疗24周]，每日应用基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为或mg）（C2）。

　　●失代偿期肝硬化患者可以按照每天mg的剂量开始应用利巴韦林，根据耐受性，调整随后的剂量（B1）。

　　●对应用利巴韦林有禁忌证或者对利巴韦林治疗耐受性差的患者，应该接受固定剂量的索磷布韦和来迪派韦（基因1、4、5或6型）、固定剂量的索磷布韦和velpatasvir（所有基因型）或索磷布韦和达拉他韦（所有基因型）联合治疗24周，不用利巴韦林（B1）。

　　●尚未证明无肝硬化或有代偿期（Child-PughA级）肝硬化的肝移植后患者对利巴韦林的需要，有待进一步探索（C2）。

　　无肝移植指征的失代偿期肝硬化患者

　　●对于未在肝移植等待名单上并且无影响生存期合并疾病的失代偿期肝硬化（达到12分的Child-PughB和Child-PughC级）患者，应该紧急治疗（A1）。

　　●不应该将蛋白酶抑制剂用于Child-PughB级患者，并且禁忌用于Child-PughC级失代偿期肝硬化患者（A1）。

　　●未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化患者应该应用下列联合中的一种治疗：索磷布韦和来迪派韦、索磷布韦和velpatasvir或索磷布韦和达拉他韦，每日应用基于体重的利巴韦林（75kg或≥75kg的患者分别为或mg）。这些患者可以按照每日mg的剂量开始应用利巴韦林，根据耐受性，调整随后的剂量（A1）。

　　●未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化基因1、4、5或6型HCV感染患者应该应用索磷布韦和来迪派韦、索磷布韦和velpatasvir或索磷布韦和达拉他韦治疗12周，联合应用利巴韦林（A1）。

　　●未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化基因2型HCV感染患者应该应用索磷布韦和velpatasvir或索磷布韦和达拉他韦治疗12周，联合应用利巴韦林（A1）。

　　●未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化基因3型HCV感染患者应该应用索磷布韦和velpatasvir或索磷布韦和达拉他韦治疗24周，联合应用利巴韦林（A1）。

　　●对应用利巴韦林有禁忌证或者对利巴韦林治疗耐受性差的未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化患者，应该接受固定剂量的索磷布韦和来迪派韦（基因1、4、5或6型）、固定剂量的索磷布韦和velpatasvir（所有基因型）或索磷布韦和达拉他韦（所有基因型）联合治疗24周，不用利巴韦林（B2）。

　　●由于报告失代偿期肝硬化患者安全性的数据有限，频繁的临床和实验室评估是必要的（B2）。

　　无肝移植指征的HCC患者

　　●对于接受切除或消融的HCV相关HCC患者，尽管抗病毒治疗对降低HCC风险的长期获益尚不清楚，这些患者常常患有进展期纤维化，应该遵循上述推荐意见，根据HCV基因型、之前的治疗和潜在肝病的严重度，进行适当的抗病毒治疗（除非将来的研究证实抗病毒治疗有害）（B2）。

八、特殊人群的治疗

　　HBV合并感染

　　●HBV合并感染的患者应该遵循与HCV单独感染患者同样的规则，应用同样的方案（B1）。

　　●如果检出慢性乙型肝炎或“隐匿性”HBV感染，有指征同时应用HBV核苷/核苷酸类似物治疗（B1）。

　　免疫复合物介导的慢性丙型肝炎表现

　　●根据上述推荐意见，应该考虑抗病毒治疗用于治疗慢性丙型肝炎相关的混合性冷球蛋白血症和肾脏疾病，必须严密监测不良事件（B1）。

　　●必须由多学科团队对利妥昔单抗用于HCV相关性肾脏疾病的指征进行讨论（B1）。

　　●对HCV相关性淋巴瘤的治疗应该酌情采用无IFN的方案，但是尚不清楚SVR对总体预后的效果（B1）。

　　合并疾病患者

　　●轻至中度肾损害[估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30mL/min/1.73m2]的HCV感染患者应该根据一般建议得到治疗，不需要调整DAA的剂量，但是应该对这些患者进行密切监测（A1）。

　　●重度肾损害（eGFR30mL/min/1.73m2）患者和接受血液透析的终末期肾脏疾病患者应该在专业中心治疗，由多学科团队进行密切监测（B1）。

　　●索磷布韦应该谨慎用于eGFR30mL/min/1.73m2或终末期肾脏疾病患者，因为目前对这些患者并不能给出剂量推荐（B1）。

　　●基因1a型HCV感染的重度肾损害（eGFR30mL/min/1.73m2）患者或无肾移植指征的终末期肾脏疾病血液透析患者应该应用奥比帕利和达塞布韦联合治疗12周，或者应用grazoprevir和elbasvir联合治疗12周，如果基线血红蛋白水平10g/dL，每日应用利巴韦林（mg/d）（B1）。

　　●基因1b型HCV感染的重度肾损害（eGFR30mL/min/1.73m2）患者或无肾移植指征的终末期肾脏疾病血液透析患者应该应用奥比帕利和达塞布韦联合治疗12周，或者应用grazoprevir和elbasvir联合治疗12周，不用利巴韦林（A1）。

　　●基因4型HCV感染的重度肾损害（eGFR30mL/min/1.73m2）患者或无肾移植指征的终末期肾脏疾病血液透析患者应该应用利托那韦增效的paritaprevir和ombitasvir联合治疗12周，如果基线血红蛋白水平10g/dL，每日应用利巴韦林（mg/d），或者应用grazoprevir和elbasvir联合治疗12周，不用利巴韦林（B1）。

　　●对于接受利巴韦林的患者，应该对血红蛋白水平定期进行密切监测，如果发生严重贫血（血红蛋白8.5g/dL），应该中断服用利巴韦林。对于利巴韦林导致的严重贫血，应用促红细胞生成素以及最终输血可能有用（B1）。

　　●肝硬化患者以及对利巴韦林有禁忌证或不能耐受利巴韦林的患者，可能会从这些无利巴韦林方案的24周治疗中获益（B2）。

　　●如果基因2型HCV感染的重度肾损害（eGFR30mL/min/1.73m2）患者或无肾移植指征的终末期肾脏疾病血液透析患者迫切需要治疗，这些患者应该接受固定剂量的索磷布韦和velpatasvir、或索磷布韦和达拉他韦联合治疗12周，不用利巴韦林。肾功能有可能恶化，应该加以密切监测，如果发生恶化，应该立即中断治疗（B1）。

　　●如果基因3型HCV感染的重度肾损害（eGFR30mL/min/1.73m2）患者或无肾移植指征的终末期肾脏疾病血液透析患者迫切需要治疗，这些患者应该接受固定剂量的索磷布韦和velpatasvir、或索磷布韦和达拉他韦联合治疗12周，如果基线血红蛋白水平10g/dL，每日应用利巴韦林（mg/d），或者联合治疗24周，不用利巴韦林。肾功能有可能恶化，应该加以密切监测，如果发生恶化，应该立即中断治疗（B1）。

　　●需要对治疗终末期肾脏疾病患者的风险和获益进行个体化评估（B2）。

　　非肝脏的实体器官移植受者

　　●如果实体器官移植受者，包括肾脏、心脏、肺、胰腺或小肠受者的预期寿命超过1年，应该于移植后得到HCV感染的治疗（A1）。

　　●基因1、4、5或6型HCV感染患者应该根据一般建议，应用固定剂量的索磷布韦和来迪派韦、固定剂量的索磷布韦和velpatasvir（如果正在进行的研究结果表明与免疫抑制剂之间的药物相互作用令人满意）或索磷布韦和达拉他韦联合治疗，不需要调整免疫抑制药物的剂量（依维莫司很可能例外）（B1）。

　　●基因2型HCV感染患者应该根据一般建议，应用固定剂量的索磷布韦和velpatasvir（如果正在进行的研究结果表明与免疫抑制剂之间的药物相互作用令人满意）或索磷布韦和达拉他韦联合治疗，不需要调整免疫抑制药物的剂量（依维莫司很可能例外）（B1）。

　　●基因3型HCV感染患者应该根据一般建议，应用固定剂量的索磷布韦和velpatasvir（如果正在进行的研究结果表明与免疫抑制剂之间的药物相互作用令人满意）或索磷布韦和达拉他韦联合治疗，不需要调整免疫抑制药物的剂量（依维莫司很可能例外）（B1）。

　　活跃性吸毒者和稳定维持替代的患者

　　●静脉药瘾者（PWID）应该定期自动进行抗-HCV抗体检测，如果为阴性，每年检测一次（A1）。

　　●作为普遍的综合减少危害计划的一部分，包括在监狱中，应该为PWID提供清洁的毒品注射设备和阿片类替代治疗（B1）。

　　●治疗前的教育应该包括讨论HCV传播、纤维化进展的风险因素、治疗、再感染风险和减少危害策略（B1）。

　　●应该为PWID提供咨询服务，节制饮酒，如果有进展期肝病的证据，应该戒酒（A1）。

　　●应该为PWID提供咨询服务，节制吸食大麻，如果有进展期肝病的证据，应该戒除（B2）。

　　●应该在个体化的基础上，对PWIW考虑HCV治疗，并且由多学科团队提供治疗（A1）。

　　●治疗前评估应该包括对居住、教育、文化问题、社会功能和支持、财务状况、营养以及毒品和酒精应用进行评估，如果可用，应该为PWID提供社会支持服务和同伴支持（A1）。

　　●在开始治疗时，静脉注射毒品史和近期吸毒史与SVR降低无关，必须在具体分析的基础上，决定治疗（B1）。

　　●吸毒和酗酒者或目前具有其他社会问题的患者和（或）精神病史者以及治疗期间更频繁吸毒者，存在依从性降低并且获得SVR的可能性降低的风险。在治疗期间，需要对他们进行更密切的监测以及更加强化的多学科支持（B1）。

　　●需要对包含IFN和无IFN的新型方案在PWID中的安全性和疗效进行评估（C1）。

　　●可用于PWID的抗HCV方案与非PWID者相同，他们不需要特定的美沙酮和丁丙诺啡剂量调整，但是应该监测阿片类毒性或戒断的迹象（B1）。

　　●应该提高认识：肝移植是有静脉吸毒史患者的治疗选择（B1）。

　　●阿片类替代治疗不是肝移植的禁忌证，不应该对阿片类替代治疗的个体建议减量或停止治疗（B1）。

　　血红蛋白病

　　●有血红蛋白病与无血红蛋白病患者的HCV治疗指征相同（A1）。

　　●血红蛋白病患者应该应用无IFN的方案治疗，不用利巴韦林（B1）。

　　●可用于血红蛋白病患者的抗HCV方案与无血红蛋白病的患者相同（B1）。

　　●需要应用利巴韦林时，推荐进行密切监测，并且可能需要输血支持（B2）。

　　出血性疾病

　　●有出血性疾病与无出血性疾病患者的HCV治疗指征相同（A1）。

　　●接受抗逆转录病毒药物治疗的HCV-HIV合并感染患者可能发生药物相互作用，需要对药物进行谨慎选择（A1）。