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乙型肝炎的抗病毒治疗

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推荐意见

1慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者

慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。每3—6个月进行生化、病毒学、AFP和影像学检查。对年龄40岁，特别是男性或有肝细胞癌（HCC）家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定是否需要抗病毒治疗。

非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。

2HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

拉米夫定：mg，每日1次口服。在达到HBV-DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。

恩替卡韦：0.5mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。

替比夫定：mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。

3HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用IFN类或耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。

拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定：剂量用法同HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，但疗程应更长：在达到HBVDNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半(经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。

4代偿性乙型肝炎肝硬化患者

治疗指征为：不论ALT是否升高，HBeAg阳性者为HBV-DNA≥拷贝/ml。HBeAg阴性者为HBV-DNA≥拷贝/ml；对于HBV-DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。

治疗目标是延缓或降低肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗，其停药标准尚不明确。

因IFN有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。

5失代偿性乙型肝炎肝硬化患者

对于失代偿性肝硬化患者，只要能检出HBV-DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类药物。

IFN治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿性肝硬化患者属禁忌证。

6核苷(酸)类药物耐药的预防和治疗

严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用核苷(酸)类药物治疗。

谨慎选择核苷(酸)类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。

关于联合治疗：对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。

治疗中密切监测，一旦发现耐药尽早给予救援治疗：定期检测HBV-DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。

对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV-DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦联合治疗；对于未应用过其他核苷(酸)类药物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷(酸)类药物发生耐药者，亦可考虑改用或加用IFN类联合治疗，但应避免替比夫定和PegIFNot联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。

尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷(酸)类药物发生耐药而先后改用其他核苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种核苷(酸)类药物耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。