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内容简介
乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus，HBV）感染是中国最主要的公共卫生问题之一。近期，我国肝病领域知名专家贾继东教授与美国斯坦福大学亚洲肝病中心及密西根大学的同道一起，对中国当前的乙肝治疗现状及未来发展进行了评估，并通过使用Markov模型来量化不同条件下我国乙肝治疗的成本和对人群健康的影响，并进行了单向和概率敏感性分析，以期实现世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）提出的年80%的乙肝患者接受治疗的目标。
主要结果：
1）现实：当前在全部已被诊断的符合治疗条件的乙肝成人感染者中，仅有17%的患者接受了抗病毒治疗；
2）现况对未来的可能影响：如果不对符合治疗条件的感染HBV的成人扩大抗病毒治疗，中国万感染HBV的成人的终生医疗保健费用将达亿美元，其中万人（12%）将死于HBV相关的肝脏疾病。
3）从现在（年）开始努力提升抗乙肝治疗直到年实现WHO提出的80%乙肝患者获得治疗的目标，将节省亿美元，并可预防万HBV相关的死亡病例出现；
4）如果到年后每推迟一年实现WHO提出的80%的乙肝治疗目标，卫生保健成本可能会增加亿美元，死于HBV相关的肝病或癌症的人数可能会增加33.4万。
结论：
若能按期实现WHO提出的年乙肝治疗目标将给中国带来巨大的健康福利和经济效益。因此，在国家层面实施扩大乙肝治疗计划应该成为我国政策制定者的重要任务之一。
为响应联合国关于防治病毒性肝炎的年可持续发展目标，WHO于年发布了全球首个病毒性肝炎战略，并制定了重要的预防和接种目标，即：到年乙肝病毒传播减少90%，慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）的诊断和治疗从年的9%和8%分别提高到90%和80%，以减少全球与CHB相关的肝病和肝癌的死亡。该战略得到了包括中国在内的所有WHO成员国的支持。
CHB是我国重大公共卫生问题。据估计，中国有万成人的乙肝表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg）呈阳性状态，如果这些成人不接受长期监测和必要的抗病毒治疗，他们将面临肝病和肝癌的风险。年11月，中国公布了《国家病毒性肝炎综合行动计划》，其中包括降低药物成本，提供更多的病毒性肝炎医疗和咨询服务。年11月，替诺福韦和恩替卡韦，这两种高效低耐药性的抗病毒药物被列入国家基本药物目录。通过集体采购药品，一般的替诺福韦和恩替卡韦的年度价格已降至10美元。但即便如此，估计目前只有17%的符合治疗条件的HBV患者正在接受抗病毒药物治疗。
该研究量化了达到或超过WHO年乙肝治疗目标对健康和经济的影响，并以COVID-19大流行所带来的可能影响为例模拟了延误实现WHO年乙肝治疗目标所产生的健康和经济成本。
方法：
研究中作者用Markov模型来评估乙肝治疗对健康和经济结果的影响。文中模拟了CHB患者在各种健康状态下的长期结局，如肝硬化、肝细胞癌和CHB相关的死亡。符合抗病毒治疗条件的患者包括HBeAg阳性和阴性的活动性肝炎患者（CHB），以及年AASLD-CHB治疗指南中定义的肝硬化患者。该模型以1年为等时间间隔点，并使用TreeAgePro（TreeAgeSoftware，Williamstown，MA，USA）软件完成预测。
图1Markov示意图
队列和定义
基于中国人口普查的年龄分布和各年龄段的HBsAg流行率构建中国成人HBsAg阳性研究队列，各年龄组的HBeAg及肝病状况见表1。研究者估算，现阶段我国20岁以上的成人HBsAg阳性者有万，其中有万患者为符合乙肝治疗条件的活动性肝炎患者（包括万的肝硬化患者和万无肝硬化患者），这与ThePolaris研究中的报道一致。需要治疗的活动性肝炎的定义是：ALT升高超过正常值上限的2倍或有证据表明存在ALT升高超过正常值上限相关的肝纤维化（≥F2）及HBVDNA高于IU/mL的HBeAg阴性患者（或HBVDNA高于0IU/mL的HBeAg阳性患者），这些患有肝硬化或活动性疾病的人将在该研究中被列为需要治疗的候选者。该模型的结果包括特定场景的终身治疗费用、质量调整寿命（quality-adjustedlife-years，QALYs）和肝硬化新增病例数、失代偿性肝硬化新增病例数、肝细胞癌新增病例数、肝移植新增病例数和CHB相关的死亡人数，并用疾病进展风险的降低来评估治疗的有效性。研究者假定，与自然疾病进展史相比，有效的病毒抑制会将肝硬化和非肝硬化患者的肝癌风险分别降低50%和70%，患者接受的将是最低成本的替诺福韦或恩替卡韦（10美元/年）药物治疗，但也探讨了10-36美元/年药物成本的影响（见原文表1）。研究者按我国目前17%的乙肝患者正在接受治疗来推算这万符合乙肝治疗条件的HBV感染的成人中，有万正在接受乙肝抗病毒治疗。
表1按年龄和疾病状况分列的中国慢性乙型肝炎患病率的人口水平
情景
研究者评估了实现WHO目标如何影响与乙型肝炎相关的经济和健康结果的几种情景。在当前的情景中，研究者假定总体有万（17%）符合治疗条件的患者正在接受治疗,其余患者遵循疾病的自然进展史。在满足WHO年80%的治疗目标情景中，未来8年内（从年到年）需每年增加7.9%的治疗患者；若于年达到90%的治疗目标，需每年增加9.1%的治疗患者。文中研究者也评估了延迟1年、2年、3年或5年实现WHO年目标的情景对健康和经济的影响。
成本和效益估算
研究者从WHO《-年西太平洋病毒性肝炎区域行动计划》报告的实施进展情况获得药物和监测成本。根据中国国家统计局发布的中国国家医疗保健指数，所有成本统一到年的价格，并折算成美元，最终根据近期的一项评估中国乙肝相关疾病患者的健康相关生活质量和健康效用价值的多中心研究进行了效用估算。成本和QALYs按每年折扣3%，将未来成本和QALYs转化到与现值相等。
结果：
若保持目前17%的低治疗率，预测这万HBsAg阳性的成年人中将有万人发展为肝硬化，万人发展为失代偿性肝硬化，万人发展为肝细胞癌，26.8万人需要接受肝移植治疗，万人（12%）死于乙肝相关的肝病或肝癌（图2）。当前方案的终身医疗保健总花费估计为亿美元，获得的QALYs为4.亿（表2）。
图2将当前方案的累积死亡及肝脏并发症与实现WHO到年80%和90%的治疗目标进行比较
如果接受治疗的患者人数在年至年期间以每年7.9%的速度增加，以实现WHO提出的到年80%的患者治疗的目标，将减少万新发病例（49.30%），95.9万例失代偿性肝硬化（38.2%），万例（31.0%）肝癌，7.7万例（29.9%）新增肝移植病例，以及万例（31.1%）与HBV相关的死亡（表2）。这将节省亿美元的医疗保健费用并额外获得万的QALYs。如果按90%超额完成治疗目标，节省的成本将升至亿美元，额外获得的QALYs也将提高到万，并避免万人死亡。据该文估计，如果延迟一年实现80%的治疗目标，将多花费亿美元，损失万QALYs，并导致33.4万人因乙肝相关疾病而死亡（表2和图3）。
表2中国推迟在年前实现WHO80%的患者治疗目标对患者终身成本和健康的影响
图3延迟实现WHO目标造成的健康后果
总结
该文估计，现阶段我国有万乙肝患者，其中符合现行指南推荐的治疗条件的患者约有万人（40.7%），包括患有肝硬化的患者万人和活动性肝炎患者万人。文中预测，实现WHO年80%的HBV感染者接受治疗的目标将意味着到年，大约有万符合治疗条件的HBV感染者将接受抗病毒治疗，无论他/她是否患有肝硬化。而为达成WHO80%的患者的治疗目标，从年到年乙肝患者的治疗率需每年增长7.9%。这将减少万例肝癌发生和万乙肝相关的死亡，并节省亿美元的医疗保健花费。
最后，作者认为新冠肺炎大流行可能推迟了全国性的HBV治疗工作，因此在疫情下确保中国毫不拖延地实施治疗计划，应该是政策制定者的优先
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