感染性疾病专题六从检验指标判断乙型

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乙型肝炎(乙肝)是指乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染，进而引起肝细胞坏死和炎症，是世界主要的公共卫生问题。全球据估计有2.4亿慢性HBV感染患者，尤其在中低收入国家。慢性乙型肝炎的主要并发症是肝硬化和肝癌，每年大约有65万人死于慢性乙型肝炎相关疾病。HBV主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播。大多数感染者并不知道自己感染了HBV，往往到疾病晚期才发现。年中国疾病预防控制中心对全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。了解乙肝相关检测指标的意义，能够及时发现感染患者，减少疾病的传播，降低乙肝的发生率。本文就我国乙肝常用的检测指标的意义以及新的生物学标记物做一介绍。

1乙肝的五项血清学标记物

HBV属嗜肝DNA病毒科，为部分双链环状DNA，其基因组有四个ORF，可编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒多聚酶和HBx蛋白。当HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV-DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)，然后以cccDNA为模板，转录成不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA编码HBV的各种抗原。cccDNA的半衰期较长，难以从体内清除。

在年第52届欧洲肝脏研究学会(EASL)年会中，新版乙肝指南提出新的乙肝自然史分期，分别为HBeAg阳性慢性感染、HBsAg阳性慢性肝炎、HBeAg阴性慢性感染和HBsAg阴性慢性肝炎，而取消了以往的免疫耐受期、免疫清除期、非活动HBsAg携带期、HBeAg阴性慢乙肝再活动期4个分期。目前我国常规的乙肝检测包括血清学标记物和病毒载量。血清学标记物：即乙肝两对半，包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc5个标记物。病毒载量即HBVDNA。但须注意的是，无论是HBV复制标记物还是疾病活动标记物，单次的检测并不能确定分期，需要多次检测、动态观察。

1.1HBsAg

HBsAg提示乙肝感染，在感染的最初3～5周，HBsAg是唯一可检测到的血清学标记物。其本身没有传染性，与cccDNA水平有一定的相关性，HBsAg在高浓度时(＞10,IU/ml)与HBVDNA的关联性较高。HBsAg转阴或血清学转换是目前乙肝治疗的理想终点,因为这意味着病毒复制被抑制。然而乙肝表面抗原转阴或阴性，并不一定意味着病毒的完全清除或病毒复制停止。有研究证实，HBsAg阳性的患者在表面抗原转阴(伴或不伴抗-HBs阳转)10年以后，仍有15～20%的患者可检测到乙肝病毒DNA，其中伴有抗-HBs血清学转换的患者中HBV病毒血症发生率明显低于不伴有抗-HBs血清学转换的患者。该作者认为，在HBsAg阳性患者中的HBsAg血清学清除更有可能是乙肝病毒复制减少的结果，也不排除是出现了罕见的HBsAg抗原突变。这与其他研究一致，即HBsAg检测阴性但HBVDNA仍为阳性。

所以，对于HBsAg阴性的患者，并不能完全排除HBV感染，应联合其他血清学标记物和HBVDNA检测进一步明确，尤其对于献血员、器官移植供者以及有免疫抑制风险(化疗、大剂量激素治疗或使用免疫抑制剂等)的患者，应用更精确的PCR测定HBVDNA更能发现低滴度病毒复制。

1.2抗-HBs

抗-HBs为唯一保护性抗体，阳性表示对乙肝有免疫力，可见于乙肝康复或接种疫苗者。乙肝疫苗作为预防乙肝感染的重要手段之一，尤其是高危人群，抗-HBs是预防接种是否有效的唯一简易检测指标。

但有研究发现在HBsAg阳性患者发生HBsAg血清学转换之后，即HBsAg转阴，抗-HBs转阳，仍有大约5%～10%患者HBVDNA检测阳性，最新指南称之为HBsAg阴性慢性肝炎，即以往的隐匿性乙肝病毒感染。甚至有的患者会出现HBsAg和anti-HBs同时阳性的矛盾现象(双阳现象)。有多项研究发现，HBsAg和anti-HBs同时阳性的患者中存在HBVDNA阳性,并且在随后的随访中阳性指标并没有显著变化，可发生肝炎活动及疾病进展。但是与普通HBV患者相比，双阳患者的HBsAg和HBVDNA水平可能更低。此种现象的发生机制暂无定论，有的推测可能是S蛋白氨基酸突变率，尤其是作为抗HBs结合位点的a决定簇造成的免疫逃逸或抗原性减弱、重叠亚型感染等。

1.3HBeAg和Anti-HBe

HBeAg阳性慢性感染，即HBeAg阳性患者，往往提示乙肝DNA复制活跃，具有非常强的传染性，随着血清HBeAg水平的升高，HBVDNA载量呈逐渐增加的趋势,因此通过定量测定血清HBeAg水平可评估慢性初治乙型肝炎患者和HBV携带者的乙肝病毒载量。随着病程进展，大部分患者会出现HBeAg的血清学转换，即HBeAg阴性慢性感染阶段，HBVDNA复制通常会被抑制。但出现这种组合并不一定意味着病毒停止复制，仍有部分患者血中可检测到HBVDNA。这是因为乙肝DNA前核心区和(或)基础核心启动子区域发生核苷酸置换，不能表达或仅表达极低水平的HBeAg。有研究发现，Anti-HBe阳转后，虽然HBVDNA载量较前降低，传染性有所降低，但是在这种状态下，Anti-HBe定量值越高，HBVDNA载量也越高，其传染性越强。

1.4抗-HBc

抗-HBc分为IgM和IgG，抗-HBcIgM阳性多见于急性乙型肝炎或慢性乙肝急性发作；抗-HBc总抗体主要是IgG型抗体，只要感染过乙肝，无论病毒是否清除，该抗体多为阳性。因此，此抗体只提示乙肝感染，并不提示病毒复制减低或病毒清除。叶贤林等发现，在抗-HBc阳性的合格献血者(HBsAg阴性、NAT检测无反应性的合格献血者血浆)中隐匿性乙肝病毒感染(即HBsAg阴性慢性肝炎)阳性率为2.86%，有的还伴有抗-HBs滴度在IU/L以上。这与苏峰太等对持续血液透析患者的研究和潘晓良等对自然人群HBV感染的研究结果一致，单抗-HBc阳性提示可能存在隐匿HBV感染，因此对HBsAg阴性、抗HBcAb阳性人群建议同时完善HBVDNA检测，以提高临床用血、血液透析、各种侵入性诊疗及器官移植的安全性，降低HBV传播风险。

2HBV病毒载量意义

病毒载量，即HBVDNA定量检测，HBV病毒复制和传染的直接标志，是判断病毒复制程度、传染性强弱等的金标准，但PCR检测仅能检出正在复制的病毒，难以表达非复制状态的感染，因而并不能代替其他血清标志物的检测。张宏等对HBsAg+/HBVDNA-献血者的追踪研究发现，该人群中存在转为显性HBV感染的情况，因此单次的HBVDNA定量不能完全排除病毒复制可能，因而需联合其他血清学标记物综合判断，必要时需定期复查追踪。

3乙肝检测指标新进展

随着技术的进步，以及传统乙肝检测方法的局限性，有关乙肝复制的生物学标记物不断被探索，但是目前仍未有较为理想的标记物出现。

3.1cccDNA

cccDNA是患者持续病毒感染，甚至是在患者长期接受核苷类药物治疗后HBsAg转阴，并发生血清学转换后仍在患者肝内持续存在的关键基因组形式，但cccDNA测定受多种因素影响，最主要限制其应用是需要肝组织活检，而目前未发现理想的替代生物标记物。

3.2乙肝核心抗原相关抗原(HepatitisBcore-relatedantigen，HBcrAg)

是一个复合的来源于前C/C区的多种抗原的生物标志物。目前已经证实，血清HBcrAg水平可能部分反映肝细胞内DNA和cccDNA含量，尤其在HBeAg阳性患者。但目前该检验的应用仍未定论，需要进一步的研究支持。

综上所述，乙肝的血清学标记物仅能间接反映感染者体内的病毒复制状态，HBVDNA测定能够直接反应患者体内病毒复制情况，但因为仅能检测出正在复制的病毒和检测方法的差异，阴性亦不意味着病毒的彻底清除，这是因为cccDNA很难从体内完全清除，因此必须需联合血清学标记物，多次动态观察，才能更准确地判断HBV感染者的病毒复制状态，新的生物标记物还在进一步研究中。

本文作者：杨甲，饶慧瑛（通信作者），医院，北京大学肝病研究所

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