慢性肝炎
慢性肝炎（chronichepatitis，CH）的主要病理学特征包括：
①淋巴细胞性、浆细胞性或肉芽肿性炎症（门脉性、多灶性、带状或全小叶性）或者这些的组合；
②肝细胞死亡和不同程度的纤维化和再生。
炎症通常起源于门脉区域或在该区域更严重，并常常扩散至肝小叶（交界性肝炎）。
肝硬化反映了CH的末期：大量结构变形、纤维化并出现肝窦性门脉高压。
小叶解离性肝炎（lobulardissectinghepatitis，LDH）为CH的一种变形，以小叶炎症伴肝索被纤维隔破坏、肝细胞坏死和明显的胆管反应为特征。
肝脏活检的炎症变化可能由原发性或继发性的肝脏疾病引起。
①原发性肝脏疾病以肝脏为中心，通常伴有肝细胞坏死/凋亡以及不同程度的胆管增生和纤维化。
②继发性肝脏疾病通常由身体其他部位的原发疾病引起，经内脏循环损伤肝脏。炎症变化通常局限于门脉区域并且不伴有纤维化或肝细胞坏死/凋亡。通常称为非特异性反应性肝病，此时应寻找肝外病变。
MAPSS：多处获得性门脉短路，APSS：获得性门脉短路，TSBA：总血清胆汁酸
图1犬原发性和继发性慢性肝炎的定义
病因学
慢性肝炎的病因包括感染性、代谢性、毒性和免疫介导，但大多数犬的慢性肝炎病例都为特发性的（表1）。
表1影响犬慢性肝炎病因的因素以及共识小组基于科学文献和临床经验得出的不同因素的相对强度。
01
感染性
感染性病原不是慢性肝炎的常见病因，但在有相关临床表现的病例或化脓性肉芽肿性肝炎时，应寻找感染性因素。
①钩端螺旋体病可引起急性肝炎，有证据表明可引起肝脏慢性脓性肉芽肿性炎症；
②犬埃利希氏体与慢性肝炎有关；
③也有报道非化脓性肝炎与巴贝斯虫有关；
④实验表明，无形体病可引起亚急性肝炎；
⑤利氏曼病与慢性肝炎有关，通常引起肉芽肿性炎症。
⑥其他多种系统性疾病（如新孢子虫病、弓形虫病、肉孢子虫病、组织胞浆菌病、分支杆菌、血吸虫病、内脏幼虫迁移）可波及肝脏，有可能导致慢性肝炎，但通常是急性和坏死性的，属于多系统疾病的一部分。
02
药物和毒素
一些药物和毒素可引起肝损伤，大多数情况下会导致肝脏的急性损伤，但某些情况下，会发展为慢性肝炎或肝硬化。
强有力的证据表明，苯巴比妥、扑米酮、苯妥英和洛莫司汀治疗可导致慢性肝炎。
其他几种药物或毒素包括卡洛芬、氧化苯达唑、胺碘酮、黄曲霉毒素和苏铁素更常引起肝脏的急性损伤，但也可能导致慢性肝炎。
临床医生应注意了解完善的用药史，包括非传统疗法。对常见并发因素的调查和高怀疑指数对疾病诊断至关重要。
肝脏铜过量蓄积是引起犬慢性肝炎最常见的毒素，可发生于各个品种的犬，但贝灵顿?、大麦町犬、拉布拉多、杜宾犬和西高地白?具有品种易感性。铜相关性肝炎（CuCH）的诊断标准见下图，所有品种的CuCH的最终诊断需要肝脏活检和铜定量。
饮食中摄入过量的铜对易感品种和非易感品种的肝脏铜蓄积都有很大的影响。
引起犬CH的肝脏铜浓度目前尚且不清楚，不同个体发生肝脏损伤的阈值可能受到环境、生理和遗传因素的影响。
对贝灵顿梗进行COMMD1基因测试有一定价值，但目前还没有足够的信息对拉布拉多巡回猎犬的基因检测提出具体的建议。
每一次肝脏活检时都应评估肝铜异常，因为这是肝损伤的常见原因。
更多关于铜蓄积性肝病戳右侧链接内容→犬铜相关性肝炎
03
代谢
AAT缺乏
肝脏处理AAT异常导致a-1抗胰蛋白酶（AAT）缺乏，进而导致肝细胞内保留异常折叠蛋白，从而导致慢性肝炎。
也有报道在循环中AAT不缺乏的情况下，患慢性肝炎的美国和英国可卡犬出现肝脏AAT异常累积的情况。因此，肝内AAT的积累是引起肝病的原因还是仅反映肝损伤还需要进一步的研究。
卟啉代谢紊乱
一种罕见的卟啉代谢紊乱，导致肝细胞内卟啉的异常积累，且有报道引起部分德国牧羊犬的CH。
04
免疫介导
犬可发生免疫介导性慢性肝炎，但在开始进行免疫抑制治疗之前，应仔细寻找主要的潜在病因。
犬的免疫介导性性肝炎缺乏具体的诊断标准，一些建议的诊断标准包括：
①肝脏淋巴细胞浸润
②主要组织相容性复合物II类蛋白的异常表达
③血清自体抗体阳性
④肝脏疾病家族病史
⑤与其他免疫介导疾病相关
⑥雌性易感性
⑦对免疫抑制反应良好
对免疫介导性CH的假定临床诊断需要排除其他病因并且对免疫抑制治疗反应良好。目前缺乏检测CH患犬肝脏特异性抗体抗原反应或细胞免疫敏化的商业化检测限制了免疫介导病因的最终确诊。
特征临床症状
特征
品种、年龄和性别易感倾向是CH的危险因素。
CH可发生于任何品种的犬或杂种犬。贝灵顿?、杜宾犬、拉布拉多犬、大麦町犬、美国和英国可卡犬、英国史宾格犬和西高地白?、苏格兰?、大丹犬、萨摩耶、约克夏和罗素?都有慢性肝炎的患病倾向。
总体平均年龄为7.2岁，CuCH和特发性CH发病年龄无明显差异。患有LDH的发病年龄比患CH的犬更年轻，平均为2岁（3个月到7岁）。
LR、杜宾犬、大麦町犬和英国史宾格犬具有雌性易感倾向；美国和英国可卡犬具有雄性易感倾向。
临床症状
早期慢性肝炎的临床症状是模糊和非特异性的。当出现明显的症状时，通常代表晚期疾病的并发症。
主要表现为非特异性的临床症状，例如食欲下降、嗜睡等。特异性的不常见的临床症状包括黄疸、腹水、肝性脑病、出血倾向。CH晚期的犬或肝硬化犬更易出现腹水和消化道出血，见下表。
临床病理学
血清酶
血清ALT活性是筛查CH最早期的指标，但是血清肝酶活性也有可能不升高。持续（2个月）不明原因的血清ALT活性增加，无论有无其他实验室指标变化，是目前可用于早期检测慢性肝炎的最佳筛查检测。
ALP活性升高通常发生在CH的晚期，如果ALT和ALP活性同时升高，ALT升高的幅度往往高于ALP。
在肝硬化晚期，肝酶活性可能会随着肝脏实质的丧失而降低。
肝功能检测
据报道，大约50%的CH患犬会出现高胆红素血症，且往往提示预后不良。
低白蛋白血症是肝脏合成功能异常的晚期指标，可发生于大多数患LDH的犬。
大约40%CH患犬会发生血液尿素氮和胆固醇降低，最常见于肝硬化患犬。
低血糖在CH患犬中较少见，多见于急性肝脏损伤。
血清总胆汁酸（TSBA）浓度是慢性肝炎最敏感的肝功能检测指标，异常多见于CH晚期，对早期疾病的敏感性较差，因此不能作为决定进行活检的依据。当存在门静脉分流时，TSBA浓度增加，因此他们对检测肝硬化和APSS的敏感性较高。
高血氨对检测CH、肝硬化和APSS的敏感性类似于TSBA，由于其不受胆汁淤积的影响，特异性更高。
血液学及凝血实验
血液学和凝血实验见活检采集和解读部分。
尿液分析
多饮多尿的犬可见等渗尿。
CuCH患犬和其他毒素导致的肝脏损伤并发肾小管损伤时，可能会出现短暂的获得性范可尼综合征，以血糖正常的糖尿为特征。CuCH患犬的尿糖会随着急性损伤的恢复而逐渐消失。
影像学
①腹部X线可用于评估肝脏的整体大小、形状和不透射线性，但是对细致的变化不敏感。
②肝脏超声是首选的评估怀疑CH犬的影像学方法，并且有助于穿刺活检取样。超声能够提供大量关于肝脏大小、形状、回声强度和回声质地以及胆管和主要血管的信息。但对操作者依赖性强，敏感性低，无法确诊CH。
超声有助于识别CH相关的并发症，包括腹水、APSS、胆囊壁、胃壁或胰腺水肿，门脉血流速降低，可能还会出现门静脉血栓。
轻度或早期的CH对肝脏大小或回声的影响很小，因此即使超声检查肝脏没有任何变化也不能排除CH。
随着CH进展，肝脏回声变得不均匀，伴有不规则的低回声结节，边缘不规则、肝脏通常变小，特别是在疾病晚期。
③诊断门静脉血栓或APSS等血管异常可能需要高级影像学，如CT血管造影。
活检与治疗部分见下期哟~
本期劳动人民
文/李浩运
编辑/方方方很圆圆圆
校对/蒋玉洁
审核/米粒妈
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