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自身免疫性肝炎（AIH）为非病毒性肝病，是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所引起的肝脏实质炎性病变，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白（Ig）G和/或γ球蛋白血症、肝组织存在界面炎性反应为主要特征。
然而，病毒感染和自身免疫应答之间也存在相关性，慢性乙型肝炎（CHB）也会出现自身抗体，伴发自身免疫现象，而约10%的AIH患者自身抗体是阴性的，且AIH又缺乏特异的临床表现，临床症状与CHB十分相似，故给诊断带来一定的难度。本研究通过对上海交通大医院19例CHB合并AIH患者的临床特点进行回顾性分析，以期提高临床医生对CHB合并AIH的认识，减少漏诊。
资料与方法01
1.1
研究对象
1.2
临床表现
1.3
实验室检测指标
1.4
肝活体组织检查
1.5
治疗
1.6
统计学方法
结果02
2.1
一般资料
本组19例CHB合并AIH患者中，男性5例、女性14例，年龄35～63（47.10±8.76）岁。
2.2
临床表现及诊治经过
19例患者中临床表现为乏力3例、纳差2例，黄疸4例、影像学结果提示肝硬化和脾肿大4例，其余患者彩色超声结果提示肝内实质回声密集增粗，19例患者中除CHB合并AIH外均未伴发其他肝病及免疫性疾病。
19例患者中12例先诊断CHB，其中有9例经核苷（酸）类似物抗HBV治疗后HBVDNA20拷贝/ml，肝脏生物化学指标仍异常，1例诊断CHB予干扰素抗病毒治疗2个月后HBsAg转阴、HBVDNA20拷贝/ml，但出现TBil升高，ALT、AST升高，1例经抗病毒治疗后，HBVDNA20拷贝/ml，血清生物化学指标正常，但仍进展至肝硬化。1例经抗病毒治疗后，多次查HBVDNA20拷贝/ml，但肝功能仍反复异常并进展至肝硬化。
5例先行诊断AIH，其中1例HBsAg阴性，抗-HBe、抗-HBc均为阳性，HBVDNA20拷贝/ml，肝脏生物化学指标异常，予糖皮质激素治疗（未行抗HBV治疗）后1个月监测HBVDNA为1.58×103拷贝/ml，在糖皮质激素治疗的基础上联合抗HBV治疗后1个月，复测HBVDNA20拷贝/ml，随诊约4.5年肝脏生物化学指标均正常，HBVDNA20拷贝/ml，1例HBsAg弱阳性，抗-HBe、抗-HBc均为阳性，HBVDNA20拷贝/ml，先予抗HBV治疗3个月后联合糖皮质激素治疗，目前随访中。2例HBsAg阳性，HBVDNA20拷贝/ml（其中1例肝硬化腹水），均未抗HBV治疗，二者均糖皮质激素联合吗替麦考酚酯免疫抑制治疗，约治疗1年时间多次监测HBVDNA均20拷贝/ml，肝脏生物化学指标正常，未再出现腹水等并发症。
1例亦是反复肝脏生物化学指标异常，HBsAg阴性，抗-HBe、抗-HBc均为阳性，HBVDNA阴性，其他肝炎病原学均阴性，仍进展至肝硬化，考虑AIH予激素及免疫抑制剂治疗11个月后，HBsAg转阳，HBVDNA为55.5拷贝/ml，予加用抗HBV治疗1个月后HBVDNA20拷贝/ml。
2例同时诊断CHB和AIH，同时予糖皮质激素联合抗HBV治疗1个月后，患者肝脏生物化学指标正常，HBVDNA20拷贝/ml，见表1。
2.3
实验室诊断
CHB诊断参照慢性乙型肝炎防治指南（年版），AIH诊断采用传统评分系统进行积分诊断，19例患者中仅5例（26.32%）被诊断为可能AIH，无病例被确定诊断AIH，但根据生物化学、自身抗体及IgG、特别是肝组织学表现，考虑AIH的诊断，19例患者中除1例刚诊断治疗随访中外，其余18例患者均对激素治疗应答良好。
2.4
病理学检查
19例CHB合并AIH中，其中2例未行肝穿刺活组织检查，17例肝穿刺活组织检查中，轻度界面炎（G2）1例，中度及以上界面炎（G3及以上）16例，7例门管区浆细胞浸润明显，7个肝细胞呈“玫瑰花结”样改变。S2期4例，S3期9例，S4期4例，典型肝组织病理学表现有8例，有4例发现胆管损伤，见图1。
2.5
治疗转归
19例患者治疗2周至16周不等（中位时间6周），除1例刚诊断治疗随访中外，其余18例生物化学指标及IgG均恢复正常，未出现不良反应，治疗后IgG和肝生物化学指标与治疗前相比，差异均具有统计学意义（P0.01），见表2、图2。随访1个月至4.5年（中位随访时间12.5个月），肝脏生物化学指标及IgG未见反复，HBVDNA20拷贝/ml，肝硬化代偿期患者病情稳定，未出现失代偿表现，肝硬化失代偿期患者并发症控制。
讨论03
AIH是一种不明原因的肝病，其临床表现与病毒性肝炎相似，AIH通常发病较缓慢，慢性发病患者大约占70%。如果没有及时进行治疗，病情可逐渐发展至肝硬化，出现食管静脉曲张出血、肝性脑病、腹水等症状，且AIH比病毒性肝炎发展到肝硬化的时间要短。
由于AIH表现与病毒性肝炎极为相似，常与病毒性肝炎混淆，病毒性肝炎患者血清或肝组织中肝炎标志物阳性，诊断比较容易。而AIH的诊断为排除性诊断，且我国AIH患者HBsAg阳性率仅为0.83%，显著低于非自身免疫性疾病患者（4.58%），因此对于病毒性肝炎合并AIH的诊断需要综合性诊断，其中肝活组织检查组织病理学检查尤为重要。
CHB与AIH两者临床表现相似，病程均呈慢性经过，均可演变成肝硬化，但二者的治疗原则完全不同。AIH诊断和治疗共识指出：AIH合并HBV感染者先以核苷（酸）类似物口服抗病毒治疗，然后再开始免疫抑制治疗，本组18例患者中其中12例已先行抗HBV治疗，在加用糖皮质激素和/或免疫抑制过程中未出现HBVDNA反弹，其中2例同时诊断AIH和CHB，同时予糖皮质激素联合抗HBV治疗，未出现不良事件。
本组资料显示，绝大部分患者初时因HBsAg、HBVDNA阳性、肝功能异常而诊断CHB，给予抗病毒治疗后HBVDNA下降至未能检测到水平肝生物化学指标仍然异常，对于这类患者除了血清学、免疫学等检测外，肝组织学对于诊断和鉴别诊断显得非常重要。本组18例患者虽然综合诊断积分系统均无1例可确诊AIH，但结合生物化学、免疫学及肝组织学等特点诊断CHB合并AIH，经抗病毒联合激素和/或免疫抑制剂治疗，所有患者生物化学及免疫学指标均正常，对激素及免疫抑制剂应答良好。治疗前后生物化学及免疫学差异具有统计学意义，随访过程肝功能及免疫学指标亦未反复。
综上所述，一旦确诊CHB合并AIH，抗病毒治疗可以有效控制HBV复制，并不会加剧机体免疫反应进而造成AIH加重，因此在抗病毒的前提下加用免疫抑制剂治疗是安全合理的。
文章来源：林小钦,盛黎,肖潇,等.慢性乙型肝炎合并自身免疫性肝炎的临床诊治分析[J].中华肝脏病杂志,,():-.
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