北京治疗白癜风那家医院好 http://m.39.net/pf/bdfyy/抗病毒药物应答不佳，该如何挽救？我国被称为“肝病大国”，据统计，目前我国慢性乙型肝炎病毒感染者约万例，其中慢性乙型肝炎（以下简称乙肝）患者约万-万例。乙肝患者需要接受长期的抗病毒治疗，那么，对于抗病毒治疗，你了解多少？抗病毒治疗的药物有哪些？发生耐药了该怎么挽救？今天，让我们通过5张表格，来了解乙肝的抗病毒治疗。目前我国上市的抗乙肝病毒药物主要是两种，即干扰素（IFN）和6种核苷酸类似物（NAs）。干扰素类药物由于需要注射给药，不良反应明显，价格较高，有诸多绝对和相对禁忌证，不作为临床一线用药。核苷酸类似物又根据结构不同分为两大类，拉米夫定（LAM）和恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）属于核苷类似物，阿德福韦酯（ADV）、替诺福韦（TDF）和二代替诺福韦（TAF）属于核苷酸类似物，这就是人类创造的共抗乙肝的核苷（酸）“六兄弟”。虽然都是一家人，但各有各的“脾气”啊，先来直观的认识一下[1]：
表1：抗乙肝病毒药物
就大家所关心的疗效来说，LdT抗病毒活性优于LAM，ADV抗病毒效力较低，且起效慢，ETV、TDF和TAF属于强效抗病毒药物。值得注意的是，在抗乙肝病毒药物的使用中，最常碰到的问题就是病毒耐药。耐LAM、LdT病毒菌株中存在一个耐药突变位点，耐ETV中存在三个，属于高耐药屏障药物，核苷类药物之间存在交叉耐药，可降低药物的耐药及因屏障，如LAM耐药患者，若换用ETV则会大大提高耐药的概率。抗病毒药物应答不佳/耐药，该如何挽救？受患者治疗依从性、病毒株变异和药物因素等因素影响，采取抗病毒治疗措施后并不是一劳永逸的，多数患者远期预后可获得显著改善，但仍有相当部分患者经治疗后发生原发无应答，甚至出现耐药，这时就需要考虑调整用药[2]。耐药很好理解，就是病毒出于自我保护的目的产生基因突变以逃避药物的杀伤作用。而应答不佳则是指依从性良好且无NAs耐药的初治疗乙肝患者，经24周规范NAs抗HBV治疗后HBVDNA下降≥2log10IU/ml，但应用敏感方法仍可检出[]。
表2：抗病毒药物应答不佳/耐药后选药方案
特殊患者用药选择与调整
■妊娠与哺乳患者
对于处在育龄期的乙肝患者，若有治疗的适应证，应尽量在孕前6个月内完成抗病毒药物治疗。而处于孕期的乙肝患者，是不是就无药可用了呢？当然不是！预防母婴传播是全球减少慢性HBV感染的重点内容。
对此，美国食品药品监督管理局（FDA）根据临床前实验的安全性将这几种药物进行了安全性分类，遗憾的是目前没有A类保证胎儿安全的抗乙肝病毒药物，但也并非无药可用，LdT和TDF在动物生育实验和孕妇全孕期的临床试验中均未发现对胎儿有风险，可酌情使用。如果妊娠女性打算接受抗病毒治疗，则优先选用TDF，因为其效价较高、安全性好且耐药风险较低[4]。
表：妊娠女性抗病毒药物推荐
■肾功能不全患者
NAs类药物主要经过肾脏排泄，但是由于分子结构和分子量大小不同，肾脏对药物的清除率也不一样。各核酸类药物发生肾损伤一般早期以肾小管损伤为主，后期发生肾小球损伤，可出现eGFR下降。ADV或TDF经治后引起的肾小管损伤案例较多，甚至出现低血磷和骨软化症，各指南均不推荐用于肾功能不全患者[5]。TAF虽然为TDF的前体药物，但是能更加集中的靶向到肝细胞，肾小管的暴露量低，因此具有高效低毒的作用。此外，合并肾功能不全患者的抗病毒治疗，同时还应注意根据患者肌酐清除率、是否血液透析、腹膜透析情况等来调整给药间隔或剂量，具体剂量调整方案可参考相关药品说明书。
表4：肾功能不全患者抗病毒药物推荐
■儿童患者
儿童慢性HBV感染者多处于HBV感染的免疫耐受期，应严格把握抗病毒治疗指征。根据目前已有的临床研究数据，FDA批准用于儿童患者治疗的药物包括IFN-α（2~17岁）、LAM（个月~17岁）、TDF（12~17岁）、ETV（5~17岁）与ADV（12~17岁）。基于此，各指南推荐也有所差异[4,6,7]：
表5：儿童患者抗病毒药物推荐
■老年慢性乙肝患者
老年慢性乙肝患者治疗可参考一般治疗方案，年龄不作为抗病毒治疗的禁忌证。在抗病毒治疗时应综合评估治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，根据年《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识》建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗，也可酌情选择LAM、LdT、ADV抗病毒治疗[4]。抗乙肝病毒药物的知识，你学会了吗？
参考文献：
[1]抗乙型肝炎病毒核苷酸类似物不良反应管理专家委员会.抗乙型肝炎病毒核苷(酸)类似物不良反应管理专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),,10(05):-.
[2]中华医学会肝病学分会肝炎学组,中华肝脏病杂志.非一线核苷(酸)类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识[J].临床肝胆病杂志,,5(06):-.
[]慢性乙型肝炎核苷(酸)类似物经治患者抗病毒治疗专家共识:年更新[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),,10(05):-5.
[4]慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识:年更新[J].临床肝胆病杂志,,1(08):-.
[5]陈从新,陈良,陈楠等.伴有肾脏损伤及其高危风险的慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗专家共识[J].临床肝胆病杂志,,2(12):-.
[6]TerraultNA,LokASF,McMahonBJ,etal.Updateonprevention,diagnosis,andtreatmentofchronichepatitisB:AASLDhepatitisBguidance.Hepatology.;67(4):-.doi:10./hep.
[7]IdilmanR.ManagementofspecialpatientgroupswithhepatitisBvirusinfection:TheEASLClinicalPracticeGuidelines.TurkJGastroenterol.;28(6):-.doi:10./tjg..
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：小虫子
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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