谨以此文拉开方清医生带领病友读指南的序幕，同时辅助有关病友摆脱缺乏医生指导下的，"望问申义”乙肝指南学习而陷入的"自我纠结”。
各位看官儿，请一起来琢磨一下我们的慢性乙肝感染诊断标准（临床判断标准）的背后故事吧。
首先，我们来读一读《慢乙肝防治指南年版》：乙肝临床诊断和分类
临床诊断
既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。
根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：
（一）慢性HBV携带者
多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访2次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无病变或病变轻微9,56,77,78。
（二）HBeAg阳性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。
（三）HBeAg阴性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。
（四）非活动性HBsAg携带者（InactiveHBsAgcarrier）—血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数（HAI）评分4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。
（五）隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBVDNA检测，有时需采用多区段套式PCR辅以测序确认，因常规荧光定量PCR检测灵敏度受限且受引物序列变异影响，可能会存在一定程度的漏检，尤其对抗-HBc持续阳性者。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
（六）乙型肝炎肝硬化
建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括：①组织学或临床提示存在肝硬化的证据；②病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等79。
临床上常根据有无主要并发症将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症；失代偿期肝硬化患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等症状或等严重并发症80。
为更准确地预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险，可按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓毒血症。1、2期为代偿期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化。1、2、3、4和5期1年的病死率分别为1%、3%~4%、20%、50%和60%。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关79,81,82。
其次，我们来从临床医生利用自己经验在门诊同病友进行医患沟通角度，尝试对上述医学专业文字的背后信息补充和解读。
慢性乙肝感染的临床诊断：既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。
解读：首先这里的“慢性乙肝感染”概念只是描述“乙肝感染”大概念下的一个附属小概念。我们尝试罗列一下这些不同层次的乙肝感染相关概念
第一层：乙肝病毒感染和“乙肝病毒入侵”
第一层概念：乙肝感染和“乙肝病毒侵入”
乙肝感染：什么是乙肝感染？那就是发生了乙肝入侵到体内繁殖和可以被监测到感染证据的全过程。
这个过程是这样的：
（1）含HBVrcDNA的外源性乙肝病毒完整颗粒通过各种方式入侵人体血液，到达病毒可居住人体器官的具体细胞内（肝脏及肝脏细胞是最适合乙肝病毒居住的器官和细胞）；
（2）HBVrcDNA进入细胞核转化为具有病毒复制潜能的形式HBVcccDNA,然后由HBVcccDNA为复制模版（病毒复制的妈妈）再繁殖出新一代内源性子代HBVrcDNA，部分回流进行细胞核扩大HBVcccDNA模板池（乙肝病毒复制妈妈数量级的扩增），更大数量级的子代HBVrcDNA然后被包装成乙肝病毒完整颗粒，以及不含病毒DNA的不完整乙肝病毒颗粒（如HBsAg小颗粒和HBeAg蛋白质、HBxAg蛋白质）等，释放到细胞外进入外周血液循环；
（3）病毒颗粒和病毒蛋白的大量增多，从而引起人体免疫系统（非特异性免疫系统相当于警察或者保安负责一般安保，特异性免疫应答系统相当于特种部队针对已经识别特异性敌人）的识别，由特异性免疫系统的有关淋巴细胞产生针对乙肝病毒特异性蛋白质的不同抗体，如大家都熟悉的乙肝两对半检查项目里的表面抗体（anti-HBs，针对乙肝特异性蛋白质HBsAg,也叫病毒外壳蛋白质),核心抗体（anti-HBc，针对乙肝病毒颗粒内壳特异性蛋白HBcAg,一般无法直接被检测到，所以没有纳入两对半检查项目)和e抗体（anti-HBe，针对乙肝病毒复制过程中释放到外周血的HBcAg的双胞胎兄弟HBeAg,HBeAg相当于HBcAg的替身，用于逃避免疫系统打击和对免疫系统进行反向压制等功能)等。
总之，乙肝两对半检查就可以监测到乙肝病毒感染后出现的来自病毒的成分如HBsAg和HBeAg，以及来自人体免疫系统针对乙肝而产生的自身抗体蛋白成分如anti-HBs、anti-HBe和anti-HBc，成为我们判断是否发生乙肝感染，以及感染状态如何的主要手段。两对半检查结果的组合方式很多，解读也很拗口，建议感兴趣的朋友去看有关文章解读。
如果只有病毒入侵证据，没有病毒繁殖证据，笔者只能叫这种情况为“乙肝病毒侵入”。
误区：如果将“乙肝病毒侵入”等同于乙肝病毒感染，就容易夸大乙肝慢性感染者对周围人群传染性的风险，比如很多公众或者病友阅读乙肝指南有关乙肝病毒感染的有关途径后，就容易产生对所谓乙肝传染性的危险夸大的风险，故笔者网站专门撰文进行了解读。
第二层概念：与乙肝感染不同状态或者不同结局性质描述有关概念：
A“慢性乙肝病毒感染”
B“急性乙肝病毒感染”
C“既往乙肝感染恢复期”：本网站有专门撰文解读如何理解这个恢复期的“期”字。
包括“急性乙肝病毒感染恢复期”和“慢性乙肝病毒感染恢复期”。
急性乙肝病毒感染恢复期即急性乙肝感染病程发生的表面抗原HBsAg自然转阴或者消失后的状态。
没有明确提出的“慢性乙肝病毒感染恢复期”：即慢性乙肝感染者发生的表面抗原HBsAg自然转阴或者消失，慢性乙肝感染者发生的抗病毒治疗后出现的相关HBsAg自然转阴或者消失等），
D“隐匿性慢性乙型感染”：对应隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBVDNA检测，有时需采用多区段套式PCR辅以测序确认，因常规荧光定量PCR检测灵敏度受限且受引物序列变异影响，可能会存在一定程度的漏检，尤其对抗-HBc持续阳性者。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
F以及笔者根据临床实践发现的“核苷酸类似物抗病毒治疗相关假性慢性乙肝病毒感染状态”:根据两对半检查历史，表面看属于慢性乙肝感染即HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，实质是发生急性乙肝感性漏诊而不恰当采取核苷酸类似物治疗，导致急性乙肝感染自然病程迁延不止的特殊人为状况。
（笔者5年来在门诊成功识别两例被误诊为慢性乙肝感染而接受核苷酸类似物抗病毒治疗的急性乙肝感染恢复病程拖延病例，在果断尝试中止抗病毒药物治疗后，观察和记录到典型急性肝炎发作，然后迅速自然恢复的全过程）。
第三层：慢性HBV感染的临床诊断分类：
慢性HBV携带者；慢性乙型肝炎；非活动性HBsAg携带者；隐匿性慢性乙型肝炎；乙型肝炎肝硬化；
首先要说明，慢性乙肝病毒感染所致的"携带者”和“慢性乙型肝炎”的两个概念，针对一位病友而言不是绝对的，而是相对的，某个阶段符合"携带者”诊断概念，某些时候又可能符合“慢性乙型肝炎”的诊断概念。所以笔者在医患沟通中，对上述英文翻译词汇采取的是“携带状态”和“慢性肝炎状态”，用“状态”取代“者”，以免病友和家属误读误解。
其次需要说明：慢性乙肝感染自然史的4期划分而对应的慢性HBV携带者（免疫耐受期）；HBeAg阳性慢性乙型肝炎（免疫清除期或者免疫清除期后再活跃期）；HBeAg阴性慢性乙型肝炎（免疫清除期或者免疫清除期后再活跃期）、非活动性HBsAg携带者（免疫清除后稳定期）等等，主要是针对母婴垂直传播或者围产期慢性乙肝感染类型的人群，他她们占慢性乙肝感染人群的绝大多数（80%左右），一般具备乙肝感染家庭或者家族背景；对于没有乙肝感染家庭或者家族背景的很多乙肝病友可能就大多数属于少数缺乏典型慢性乙肝感染四期临床表现，可能停留在免疫清除后稳定期或者免疫清除期或者免疫清除期后再活跃期。
编辑者：PMP-T
附：申请参加方清医生长期随访管理培训的朋友可添加“方清医生门诊助手”
转载请注明地址:
http://www.fbmgc.com/zcmbyf/17802.html
当前时间：