当肿瘤遇上乙肝helliphell

导读

年WHO指出，慢性非感染性疾病是全球死亡率最高的疾病，而其中最主要的一类——癌症，在21世纪预计将成为世界各国导致死亡的首要原因和提高预期寿命的唯一重要障碍。但是，慢性感染性疾病真的已经从我们的视野中消失了吗？

作者：陈虹宇广州中医药大学肿瘤中心

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WHO报道，全球约20亿人曾感染乙型肝炎病毒（HBV），其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。年中国乙型肝炎血清流行病学调查数据推算，我国有慢性HBV感染者约万人，其中慢性乙型感染（CHB）患者约万例。十多年过去了，这些数据只会越来越高。

若将两个大病种进行交集，我相信，同时患有肿瘤和HBV感染的患者数量仍让人触目心惊。而大多患者对于合病的自我认知是，在癌症这个“大病”面前，慢性HBV感染如同蝼蚁、不值一提。

这是一个很大的误区。不论称之为“遇上乙肝的肿瘤病人”，还是“遇上肿瘤的乙肝病人”，其在治疗时都应该以抗癌为主，全程辅以慢性HBV感染规范管理。因为常使用到的抗肿瘤手段，如手术、放疗、化疗，都会对身体造成巨大的打击，降低自身免疫力。一旦自身免疫功能受到破坏，免疫系统与体内的HBV的持衡发生紊乱，HBV再活动，损害肝功能，反过来又影响抗癌计划的实施。因此，对于这部分患者需医患双方高度重视，保证抗肿瘤治疗能安全、顺利进行。

HBV再活动（HBVr）

非活动性HBV慢性感染者或已经清除HBV者，在某种医源性措施的诱导下再次出现HBV复制水平的升高或出现病毒标志物的逆向血清转换，伴或不伴有血清学检验生化指标异常的一种状态。患者们应该注意以下两种情况：

1.HBsAg阳性，符合下列任一条件者可定义为HBV再激活：①血清HBVDNA由不可测变为可测或超过基线水平≥1个数量级；②HBeAg阴性患者血清HBeAg转阳。

2.HBsAg阴性同时抗-HBc阳性，符合下列任一条件者可定义为HBV再激活：①血清HBsAg转阳；②血清HBVDNA由不可测变为可测。

HBV再激活的原因

目前根据诱导HBVr的难易程度将药物分为多个层次（免疫抑制作用逐渐递增）：①抗代谢药物、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等；②全身化疗；③TNF-α抑制剂，如英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、依那西普等药物；④糖皮质激素；⑤B细胞耗竭剂，如利妥昔单抗、奥法木单抗、那他珠单抗等。

肿瘤合并HBV感染，治疗过程中需要注意的事项

抗病毒治疗目标

?最大限度避免处于免疫抑制状态下的HBV再活动，以减轻肝细胞损伤，保证理想的肝功能。

?减少HBV相关性肝细胞肝癌的复发、进展。

检测项目

?化疗开始前及化疗期间，所有患者应至少每个化疗周期检测1次乙肝二对半、HBVDNA和肝功能。

?化疗结束后，所有患者应至少每3个月检测1次乙型肝炎血清标志物、HBVDNA和肝功能，至少持续12个月。

抗病毒治疗时机

①于HBsAg阳性携带者，应于化疗用药的前一周应开始进行抗病毒治疗。

②对于HBsAg阴性/抗-HBc阳性人群，若具有良好的监测依从性，可以严密监测，一旦HBVDNA水平可测，则立即进行抗病毒治疗；若无法严密监测，应于化疗用药的前一周应开始进行抗病毒治疗。

③启动化疗前已经出现明显活动性乙型肝炎症状的肿瘤患者，应积极进行抗病毒治疗以控制病情。

④对于HBV相关的肝细胞肝癌患者，外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃，需在治疗前即接受抗病毒治疗，并建议长期应用NAs。

用药选择

?优先选择高效低耐药的NAs类：恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TDF）。

停药时机

①HBsAg阳性携带者、HBsAg阴性/抗-HBc阳性人群在完成化疗治疗后，抗病毒治疗应至少持续6~12个月。

②启动化疗前已经出现明显活动性乙型肝炎症状的肿瘤患者，若为HBeAg阳性慢性乙型肝炎：NAs的总疗程建议至少4年，达到CHB康复，再巩固治疗至少3年。HBeAg阴性慢性乙型肝炎：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半。

③根据免疫功能受抑制程度及其他高危因素决定具体停药时间。对于高危人群，如接受免疫化疗、造血干细胞移植的患者，抗病毒治疗应至少持续12个月；对于合并肝硬化、乙肝相关性肝细胞肝癌、接受利妥昔单抗维持治疗的患者，应维持抗病毒治疗.

为有效降低肿瘤治疗中发生HBV再活动性肝损伤，医生应该详细询问患者HBV病史，包括既往史、用药史及近期二对半、HBVDNA复查情况，以便选择合适的化疗药物和剂量进行个体化治疗。同时应该在抗肿瘤治疗过程中严密检测肝功能，以考虑化疗药物的调整和及早开始肝治疗。

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