前言：HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。
乙型肝炎病毒血清学标志物检查是目前临床分析和判断患者病情和传染性的重要依据之一。随着检测技术的不断进步，我们在临床上会发现乙型肝炎病毒血清学标志的表现模式较为复杂。HBsAg阴性并不能排除HBV感染，已经成为共识，尤其在HBV高危地区。在一些HBsAg阴性的患者中，进一步检测HBV-DNA会发现结果呈现阳性，此类病人被称为隐匿性乙肝感染。除了HBV-DNA阳性外，根据HBV血清学标志物可以分两类：1、通常会伴有HBsAb、HBeAb（和）或HBcAb（+）。2、所有HBV血清学标志物都为阴性。根据血清学指标可以分为不同的模式型，研究表明HBcAb（+）可能在隐匿性乙肝中扮演重要的角色，尤其是单独的HBcAb（+）的阳性率高低和隐匿性感染率呈正相关。
其中乙肝三抗体阳性也可以是隐匿性感染的一种模式，乙型肝炎病毒三抗体阳性通常被认为是“既往感染，已经恢复”，病情处于稳定状态，但是部分病人由于基因突变的影响引起的逃逸和表达受阻等因素，可能会引起隐匿性肝炎的发生，下面我们通过一个案列来介绍。
案例经过：患者，男，医院的消化科室，腹部不适、黄疸；临床医生开单术前八项和HBV-DNA项目，HISCL检测发现乙肝三项抗体阳性，HBV-DNA也是阳性，检测结果如下：
因为HBV-DNA为阳性，HBsAg为阴性的情况，老师怀疑是不是HBsAg项目漏检了呢？正好科室还有一台其他的进口A品牌仪器及其ELISA试剂，于是老师对标本进行了复查，结果显示也是乙肝三抗体阳性，ELISA表面抗原阴性，结果如下：
为什么会出现这种结果？
讨论：
由以上案例分析，初步怀疑是一例隐匿性肝炎发生患者，从其发生的机制且高度怀疑可能是由于基因突变而造成的HBsAg表达受到影响引起。乙型肝炎的发病机制及发展过程十分复杂，目前认为乙肝“三抗体阳性”是隐匿性肝炎中的一种表现形式；针对于三项抗体的阳性的发生机制认为如下：
(1)乙肝病毒S区基因突变，HBsAg突变株再感染，这种自然发生S区基因突变株可以引起免疫逃逸，使病情持续；
(2)乙肝病毒X区基因突变，从而抑制了X蛋白的转录活性及对病毒增强因子和启动因子作用，影响了HBsAg的表达；
(3)在血清HBsAb转换后肝细胞内仍可能存在HBV-DNA持续低水平复制，HBsAg呈低水平表达，而用常规方法难以检出；
(4)因为HBsAb主要清除细胞外的病毒颗粒，而细胞内的病毒颗粒则需靠特异性细胞免疫完成，部分患者的细胞免疫始终处于较低水平；
(5)c区的变异与HBcAb持续阳性有关；
(6)治疗相关突变（拉米夫定耐药突变导致HBsAg检测不到）。
小结：
在临床上乙肝三抗体阳性且HBV-DNA也阳性的隐匿性肝炎病例只是一少部分，且病人的病毒含量可能也比较低，多是可能由于基因突变引起的免疫逃逸或者是影响了HBsAg的表达造成无法检测到。近年来对于隐匿性肝炎的发生北京哪里治疗白癜风效果最好白癜风专家刘云涛
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