自身免疫性肝炎（AutoimmuneHepatitis，AIH）是一组病因不明、伴有明显的自身免疫现象、以炎症性坏死为主要病理改变的慢性肝脏疾病。免疫抑制疗效好，但是如果得不到及时、有效地治疗，疾病将不断发展转变成肝硬化，患者最终因肝功能衰竭而死亡。特点有血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高γ-球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答。
根据血清中常见的自身抗体，通常将AIH分为3个亚型Ⅰ型：以血清抗核抗体（antinuclearantibody，ANA）和（或）平滑肌抗体（smoothmuscleantibody，SMA）阳性为特征。部分患者有抗肌动蛋白抗体（anti-actinantibody）。此型最常见，约占全部AIH的80%，其中70%为40岁左右的女性患者。对免疫抑制剂治疗反应较好，仅25%发展为肝硬化。17%合并自身免疫性甲状腺炎、Grave’s病、类风湿性关节炎及溃疡性结肠炎等肝外自身免疫病。Ⅱ型：血清抗Ⅰ型肝肾微粒体抗体（anti-liverkidneymicrosomeantibody，anti-LKM1）阳性是Ⅱ型AIH的特异标志。anti-LKM1的靶抗原是细胞色素单氧化酶PD6。抗肝胞质Ⅰ型抗体（anti-livercytosolantibody，anti-LC1）是本型AIH的另一特征性抗体。Ⅱ型AIH多见于儿童，呈进行性，重症肝炎及肝硬化的发生率较高，免疫抑制剂治疗缓解率较低，且易复发。Ⅲ型：该型的特征是血清中抗可溶性肝抗原抗体（anti-solubleliverantigenantibody，anti-SLA）及抗肝胰抗体（anti-liverpancreasantibody，anti-LP）阳性。患者的临床表现及对激素治疗的反应状况均与Ⅰ型AIH有类似之处，也主要见于女性患者。约13%的AIH患者血清中缺少典型的自身抗体，但患者有AIH的表现及HLA抗原表达特征，高γ球蛋白血症，此外还有与自身抗体阳性患者类同的组织学改变，对糖皮质激素治疗反应较好，有人将该类患者称为Ⅳ型。除上述分型标志抗体外，血清中抗去唾液酸糖蛋白受体抗体（anti-ASGPR）对AIH的诊断更具有价值，三个亚型中的任一亚型均可表现为该抗体阳性。anti-ASGPR是存在于AIH患者血清中唯一的器官特异性自身抗体，除对AIH诊断具有重要意义外，还对观察疗效、估价病情有着重要价值。阳性时提示疾病处于进行性活动期，病情好转时该抗体水平下降乃至阴转。
诊断标准与方法
AIH的诊断基于其相应临床症状与体征、实验室生化、免疫指标异常（血清AST或ALT，免疫球蛋白IgG或γ-球蛋白升高）、血清自身抗体阳性（ANA、SMA、抗LKM-1或抗LC-1）以及肝脏组织学（界面性肝炎）等依据。此外，诊断AIH前需排除其他可导致慢性肝炎的病因，如：病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性及药物损伤性等（表1）。（I类，B级）
诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用AIH诊断评分系统进行综合评估。（IIa类，B级）
AIH诊断评分系统
特征
明确
可能
肝组织学
中度或重度的界面性肝炎，伴或不伴小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，但需不伴胆管病变或明确的肉芽肿或其它提示不同病因的主要病变
同“明确”栏
血清生化检查
血清转氨酶的任何异常，特别是（非排除性的）血清碱性磷酸酶不显著升高。血清a1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常
同“明确”栏，但如果Wilson病被排除后，可包括血清铜和铜蓝蛋白浓度异常的患者
血清免疫球蛋白
总血清球蛋白或g-球蛋白或IgG浓度超过正常上限的1.5倍
血清球蛋白或g-球蛋白或IgG浓度超过正常上限的任何升高
血清抗体
血清ANA、SMA或抗LKM-1抗体滴度大于1：80。较低的滴度（特别是抗LKM-1）在儿童中有显著意义
同“明确”栏，但滴度为1：40或以上。这些血清抗体阴性，但也包括其它特定的抗体阳性者
病毒标志物
现正感染的甲、乙和丙型肝炎病毒标志物阴性
同“明确”栏
其它致病因素
平均酒精摄入量少于25g/天。最近无已知的肝毒性药物服用史
酒精摄入量少于50g/天，最近无肝毒性药物史。如果有确切的证据表明在戒酒和停用药物后持续存在肝损害，摄入较多酒精的患者或最近服用肝毒性药物的患者也可包括在内
治疗
对免疫抑制治疗应答是AIH的特点之一，特别是在完全应答后出现复发，支持AIH的诊断。IAIHG推荐对确定或可能诊断的AIH患者进行免疫抑制治疗，以改善患者生活质量和预后。但有部分典型的AIH患者对标准的免疫抑制治疗的应答并不很好。因此，对免疫抑制治疗应答较差者也并不能排除AIH的诊断。但对皮质类固醇无应答的患者应进行逆行胆管造影，以排除原发性硬化性胆管炎等可能。
自身免疫性肝炎治疗应答的定义
应答
定义
完全
应答
下列的两项或其中之一：症状显著改善和血清AST或ALT、胆红素和IgG水平在1年内恢复正常，并在维持治疗时持续正常6个月，或在此期间肝活检示最小的活动度。
或
下列的两项或其中之一：症状显著改善，伴所有肝生化检查在治疗第1个月至少改善50％，在6个月内AST或ALT水平持续下降至正常上限的两倍以内，或在此期间肝活检示仅轻度活动。
复发
下列的两项或其中之一：在以上定义的“完全”应答出现后，血清AST或ALT水平上升至正常上限的2倍，或肝活检显示疾病活动，伴或不伴症状的重现。
或
在以上定义的“完全”应答出现后，症状重现以致需加强（或再次）免疫抑制治疗，伴血清AST或ALT水平任何程度的上升。
免疫抑制治疗
皮质类固醇激素是治疗AIH最主要的免疫抑制剂，治疗指证和治疗方案见表34-5和表34-6。强的松和硫唑嘌呤联合治疗比单独使用大剂量强的松治疗副作用更少（10%对40%），并适用于不能耐受大剂量激素者，如绝经后妇女、骨质疏松、糖尿病、高血压及情绪不稳定者等；而大剂量单一激素治疗常用于不能耐受硫唑嘌呤者，如伴有严重血细胞减少、妊娠、同时存在肿瘤或短程试验性治疗者。
治疗终点是指经治疗出现下述情况而停止治疗：①病情明显缓解（症状消失，AST￡正常值的2倍和肝组织学恢复正常或仅轻微异常）；②不完全反应（治疗延长至3年仍未能缓解）；③出现药物毒性反应（如外源性肥胖、满月脸、痤疮、糖尿病、情绪紊乱及多毛症等）；④治疗失败（治疗期间病情恶化、AST和/或血清胆红素3前值的67%和肝组织学活动病变进展，如出现腹水或肝性脑病等）。
经免疫抑制剂治疗肝组织的改善往往落后于临床及生化改善3～6个月，所以必须进行肝组织活检以确定组织学的缓解，防止过早停药。激素治疗的疗程至少2年，若病情仍未获得明显缓解则可停止治疗。激素治疗可在2年内使65%的重度AIH患者病情获缓解。
自身免疫性肝炎的治疗指征
指征
绝对
相对
无
临床症状
丧失生活能力的症状
病情不断进展
无症状或症状轻微
无症状或实验室检查仅轻微异常
对强的松龙或硫唑嘌呤不耐受
实验室检查
AST3正常值10倍或3正常值5倍伴g球蛋白3正常值2倍
AST3正常值的3-9倍或AST3正常值5倍伴g球蛋白正常值2倍
AST正常值的3倍重度血细胞减少
肝组织学变化
桥形坏死或多小叶坏死
汇管周围炎
非活动性肝硬化
汇管区肝炎
失代偿性肝硬化伴静脉曲张破裂出血
自身免疫性肝炎的治疗方案
方案1
方案2
药物及每日剂量
强的松60mg×1周
40mg×1周
30mg×2周
20mg至治疗终点
强的松30mg×1周
20mg×1周
15mg×1周
10mg至治疗终点
硫唑嘌呤50mg至治疗终点
相对适应证
严重的血细胞减少
妊娠
同时存在肿瘤
短程试验性治疗
不耐受硫唑嘌呤
绝经后妇女
骨质疏松
脊柱压缩
脆性糖尿病
类Cushing综合征
外源性肥胖
不稳定性高血压
治疗终点
缓解
恶化（治疗失败）
连续治疗3年疗效不完全
严重的药物毒性
缓解
恶化（治疗失败）
连续治疗3年疗效不完全
严重的药物毒性
熊去氧胆酸（优思弗）
熊去氧胆酸（UDCA）早期被用于治疗慢性肝炎。日本的一项研究对8例AIH患者进行UDCA（mg/天）治疗2年，观察到临床表现和肝生化指标改善，血清IgG，g-球蛋白显著降低，ANA滴度下降，SMA转阴。组织学检查见炎症指标而非纤维化指标在进行治疗后肝活检的4例患者中改善，提示UDCA是I型AIH有效的治疗药物。在临床工作中，我们一般在免疫抑制治疗的基础上联合使用UDCA来治疗AIH患者，患者出现应答后，逐渐减少皮质类固醇的用量以致停药，仍维持一段时间的UDCA治疗，这样可能有助于防止病情复发。
肝移植术
AIH所致的终末期肝病（门脉高压和失代偿性肝硬化）是肝移植术的最佳指证之一。AIH患者发生肝癌的危险性稍高于无慢性肝病者，但目前尚未推荐采用肝脏超声或甲胎蛋白进行常规随访。接受肝移植的患者的5年生存率可达96%，具有良好的长期存活率和生活质量。但20％AIH患者有术后复发。但复发与急性或慢性排异反应较难区别。嗜曙红性变、胆管损伤和肝内静脉炎是排异的表现，界板性肝炎伴浆细胞浸润强烈提示AIH复发。AIH复发和排异反应的治疗相似。
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