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中医和中西医结合治疗自身免疫性肝炎的优势与挑战
浦仕彪1,王伽伯2,王睿林3,孙颖4,邹正升4,罗生强3*,肖小河3*
(1.云南中医学院;
2.中国人民解放军第医院全军中医药研究所;
3.中国人民解放军第医院中西医结合肝病诊疗与研究中心;
4.中国人民解放军第医院非感染肝病诊疗中心)
自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis,AIH)是由自身免疫反应介导的严重进行性疾病,患者可迅速进展为肝硬化和肝衰竭,或发生暴发性或亚暴发性肝病,对AIH作出快速而准确的诊断和治疗是阻止病程进展的关键因素,反之将延误疾病的治疗。前期课题组在开展AIH的诊断与治疗研究时发现,中药联用泼尼松对AIH有更好的治疗效果,尤其在降低转氨酶、改善症状和提高生活质量方面作用突出。文献研究显示,中医和中西医结合在AIH的治疗中有潜在优势,但目前尚未对该优势与存在的挑战进行分析研究,因此,本文就AIH的中医、中西医结合治疗情况进行综述和分析,以期为AIH的治疗提供新的视野。
西医学对AIH的认识始于20世纪50年代,目前对其病因和发病机制尚未完全阐明。中医学对AIH的研究起步较晚,尚未形成具体的统一认知体系。由于知识体系的区别,中、西医对AIH的认识各具特点,简述如下。
1中西医对AIH的认识
1.1西医诊断
AIH的诊断主要依据描述性诊断标准和诊断评分系统。其诊断需要有相应的临床症状和特征,异常的实验室指标,血清学,以及组织学证据(界面性肝炎),并排除其他可导致慢性肝炎的疾病,包括病毒性、代谢性、胆汁淤积性、药物性以及遗传性肝病等。由于AIH的血清学和临床症状缺乏特异性,导致AIH的诊断存在一定困难。
1.2西医治疗
AIH的病因和发病机制尚未完全阐明,目前还未找到理想的治疗方法。西医学已将免疫抑制剂作为AIH的首选治疗药物,波尼松(龙)单一治疗或加用硫唑嘌呤联合治疗被公认为是AIH的基础治疗,并被临床广泛运用。多数AIH患者对激素及免疫抑制剂反应较好,但长期应用副作用明显,且停药后复发率较高,不能完全满足AIH的临床治疗。
1.3中医病名
自身免疫型肝炎是现代医学所赋予的病名,传统医学没有与之对应的名称。医家根据AIH患者的常见临床表现以及所处病程的不同,主要将其归属于“黄疸”、“胁痛”、“痞满”、“虚劳”、“积聚”、“鼓胀”、“水肿”等范畴。
1.4中医病因病机
中医学还未形成统一的AIH病因病机认识。关幼波等认为AIH的病因有内、外因之分,肝郁和脾虚是本病的两个主要病因。久病体虚或劳倦伤形而致脾胃虚弱,水湿内停是其内因。情志抑郁、饮食不节,或时邪外感所致肝气郁结,疏泄不利是其外因。基本病机为肝气郁结,脾胃失调,气滞血瘀,肝肾两虚。其发病有内邪、外邪之分,而内外合邪,正邪相搏是本病的发病机理。危北海认为AIH病性为本虚标实,病位在肝胆,并涉及脾胃等多个脏腑,其本虚为脾气虚,标实为气滞、血瘀、湿阻。沈丕安认为肝阴虚损,湿热瘀滞为基本病机。素体肝阴不足,又肝气郁结日久,或脾失健运,湿热内郁等均可发病。金实认为AIH属本虚标实,湿、毒、郁、瘀是本病之原,病机关键为肝络郁滞,阴阳气血虚弱是病之本,脏腑功能失调是病之象,而肝络郁滞是病机的中转环节。刘平认为AIH病因有素体禀赋不足,后天失养或长期情志抑郁,复感湿热疫毒,或药物误伤。其病机特点为湿热内壅,侵袭血脉,而至血脉流通不畅,而血脉瘀阻又可致阳气不通。此外,热毒耗伤阴精,以致阴虚血亏。施伯安等认为AIH的病机以肝肾禀赋不足为本,风热外邪、肝气郁滞为标,是诱因和内外因相互影响而造成的肝脏损伤。郭英君、张晓刚等认为AIH所属黄疸与湿热黄疸不同,当属内伤黄疸,其病机同时兼有血瘀。
1.5中医证候分型
关于AIH的中医证候分型,目前临床尚未统一,各医家主要根据自己临床经验提出不同分型。可概括为:肝郁脾虚型、肝气郁结型、瘀血阻络型、肝肾两虚型、肝脾两虚型、气虚血瘀型、脾虚湿蕴型、湿热壅滞型、寒湿黄疸型。
2中医和中西医结合治疗AIH的优势分析
自20世纪70年代以来,多项随机对照试验已证实,单独应用糖皮质激素或小剂量激素联合硫唑嘌呤可使AIH患者症状缓解,实验室指标和组织学得到改善,并能延长患者生存期,已成为国际公认的治疗方案。然而,国际方案仍存在一些不足,如激素治疗周期长,副作用明显,患者依从性差,应答率不满意,复发率高等。针对这些问题和不足,我国医疗工作者采用中医或中西医结合的方式治疗AIH,并取得了一定的成果。
西医治疗AIH的研究报道已非常丰富,本文仅对单独应用中医或者中西医结合治疗AIH的临床研究进行综述和分析。
2.1单纯中医辨证治疗中医认为
“有诸内者,必形诸外”,AIH主要临床表现有身目黄、小便黄、乏力、纳差、胁肋隐痛等,对这些表现于外的症状、体征进行综合分析,就可以对AIH的病位、病性等本质作出判断,明确相应的治则治法,指导临床遣方用药。
主要临床优势:疗效确切,副作用小。张玮等将12例辨证属肝郁脾虚、脉络瘀阻的AIH患者予调免I号(地黄15g,赤芍15g,川芎9g,当归12g,黄芪15g,垂盆草30g,灵芝15g等)。对照组予强的松龙联合硫唑嘌呤口服,3个月为l个疗程。结果显示,调免I号与对照组疗效相近,但治疗组无任何不良反应,对照组则有激素常见的不良反应。张晓刚等将辨证属肝郁脾虚,湿阻血瘀的AIH患者予复方治疗(黄芪、地黄、豨莶草、汉防己、茜草、当归、丹参、赤芍、柴胡等),每日1剂,前后共服用剂。同年3次复查肝功能均正常,后随访两年,未见异常。医院用秦艽丸加味(赤芍g,丹参30g,葛根30g,炒白术15g,茯苓30g,桂枝12g,三棱12g,莪术15g,桃仁15g,红花15g,紫草20g,玄参20g,当归15g),治疗1例血瘀血热、湿热内蕴型AIH患者,先后共服63剂,诸症好转,肝功能正常。李蕴铷等分别应用甘草酸单胺、甘草酸二胺和复方甘草甜素治疗79例AIH患者,并与糖皮质激素治疗21例患者作比较。结果显示,甘草酸类药物治疗可明显降低ALT,AST,总胆红素(TBIL),直接胆红素(DBIL)水平,分别获得78.2%,81.6%和82.7%的完全应答率,与激素治疗组的完全应答率(83.13%)比较,差异无显著性。并且,两类药物治疗I,Ⅲ型AIH的疗效优于Ⅱ型,甘草酸类药物治疗可获得与激素相同的近期疗效。
2.2中西医结合治疗
临床研究显示,AIH对激素应答近期反应良好,但需长期治疗。然而,几乎所有报道均提示,长期、不同剂量的激素治疗后,患者不同程度地出现骨质疏松、水钠潴留、高血压、低钾血症、精神障碍等系列副反应。中医药在AIH的治疗上有疗效肯定而不良反应小的特点。因此,充分结合中医药和现代西医疗法,使其优势互补是当前临床研究的热点和主要趋势。
2.2.1缩短激素应用疗程,降低激素副作用
郭英君等注重应用活血通络法,并在临床组方中重用甘草,以借其“类激素”样作用来抑制机体的自身免疫反应。结果显示:重用甘草可降低激素的副作用,提高临床疗效。刘卫兵等用雷公藤多苷替代糖皮质激素治疗强的松依赖性的30例AIH患者,用药后血总皮质醇恢复,柯兴综合症消失,合并糖尿病、高血压、精神症状患者采用替代治疗后恢复正常。李超运用中医辨证治疗7例AIH患者,其中4例经肾上腺皮质激素治疗后症状缓解,但停药后复发,3例激素部分疗效。结果显示,5例患者1年内症状显著改善,全部肝功指标完全恢复正常,维持至少6个月以上;2例患者1年内症状改善,AST,ALT下降明显。李双全等采用滋水清肝饮随证加减配合泼尼松、硫唑嘌呤治疗13例AIH患者,1个月后泼尼松按月减量,3个月后停用泼尼松和硫唑嘌呤,单用中药继续治疗。结果显示,4例患者痊愈,显效5例,有效3例,无效1例,总有效率92.4%。
2.2.2提高单一西药治疗AIH的临床疗效
施伯安等将60例AIH患者随机分为治疗组和对照组,治疗组予滋肾柔肝方联合胸腺肽及甘草酸二铵治疗,对照组予胸腺肽及甘草酸二铵治疗,疗程均为3个月。结果显示,治疗组能明显改善肝脏炎症和肝功能,并改善肝脏纤维化指标,阻止肝硬化进展。孙凤霞等采用中西医结合疗法治疗AIH后肝硬化30例,结果显示中西医结合治疗AIH有一定的近期疗效。陈静将AIH患者随机分为治疗组和对照组,治疗组予甲基强的松龙联合六味地黄汤治疗,对照组单纯应用激素治疗,疗程为8周。结果显示,治疗组对症状、体征、肝功能以及免疫功能的改善明显优于对照组。王笃桂等将60例AIH患者随机分为治疗组和对照组,各30例,治疗组予茵栀黄注射液联合强的松片和硫唑嘌呤治疗,对照组予强的松片和硫唑嘌呤治疗,疗程为3个月。结果显示,治疗组能明显改善肝功能,明显改善肝脏纤维化指标,阻止肝硬化进展,明显改善肝脏炎,效果明显优于对照组。
通过文献检索,共收集到41份单纯中医治疗和中西医结合治疗AIH的临床报道。文献研究发现,对于AIH的治疗,无论是单纯中医、中药替代激素还是中西医结合疗法,其临床症状及肝功能都可以得到明显改善。对于不能耐受常规治疗或激素依赖性AIH患者,选择中药替代疗法可明显减轻不良反应和提高患者生活质量。而中西医结合疗法对改善临床症状、肝功能、肝纤维化和减轻西药副作用、提高临床疗效等都有积极作用。以下针对研究病例数>20的报道进行举例分析。见表1。
表1中医、中西医结合治疗AIH的优势分析
3中医和中西医结合治疗AIH面临的挑战
3.1循证医学证据不足
中医药对AIH的认识起步较晚,多数研究结果仅属于个案报道,中医药对AIH的干预主要源于各医家的临床经验,无论是单纯中医辨证治疗还是中西医结合治疗均缺乏大样本随机对照研究。见图1。
图1AIH的中医、中西医结合治疗临床报道概况
3.2缺乏规范化、标准化的治疗方案
中医对疾病的治疗以辨证论治为基础,而辨病治疗相对薄弱,同病异证患者普遍存在,个性化用药在AIH的中医干预中占主导地位。基于上述原因,很难形成规范化、标准化的病-证-药一体化中医和中西医结合治疗方案。
3.3缺少科学的疗效评价标准
文献研究显示,绝大多数临床报道均提示中医、中西医结合治疗AIH疗效显著,但这些报道结果仅限于常见临床症状、体征及实验室指标的改善,而组织学研究证据缺乏。
3.4作用机制研究严重滞后
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