杨甲译,饶慧瑛,魏来审校
医院,北京大学肝病研究所
欧洲肝病学会（EASL）年年会期间发布了丙型肝炎治疗的更新指南，此版指南最重要的改变是，为了实现世界卫生组织提出的年消除丙型肝炎威胁的宏伟目标而作出的相应更新，力求发现和治疗更多患者，从筛查、诊断、治疗、管理等各方面作了较为详尽的描述和建议。
年EASL丙型肝炎治疗指南第一大更新是降低对筛查诊断试剂的要求。提出所有怀疑感染HCV者都应该接受筛查，中高流行区≥2%~5%的普通人群都应该接受检查，可使用唾液筛查抗-HCV。在指南中有多处针对中低收入国家或地区如何实施HCV的诊断和管理给出了建议，例如可使用灵敏度略低的HCVRNA检测手段或HCV抗原检测等替代高灵敏度的HCVRNA。对于治疗终点持续病毒学应答（SVR）的评估，也可以使用替代的终点，停药后24周检测HCV抗原，使用灵敏度低的试剂检测HCVRNA。
第二大更新是降低对基因型检测的要求。新版指南中对欧洲当前可用的丙型肝炎药物进行了分类：泛基因型类和基因型特异类，前者包括吉利德科学公司的索磷布韦/维帕他韦和艾伯维公司的格卡瑞韦/哌仑他韦方案。指南推荐：在基因分型无法进行和(或)无法负担的地区，或是出于简化治疗可及性的目的，新的泛基因型药物治疗可在基因型和基因亚型未知的情况下启动。但指南也指出：既往治疗史、有无肝硬化和基因型（包括基因1型的亚型）仍然对选择方案和疗程有帮助。
第三大更新是降低对治疗监测的要求。新版指南提出在确保依从性的情况下，使用高治愈率的泛基因型方案药物治疗时，在治疗结束后12周检测HCVRNA用以判断SVR并非必需。耐药检测方面，仍然不推荐在治疗前广泛检测HCV耐药。其理由除当前仍然没有标准化、商品化的耐药检测手段以外，指南还指出：对于基线可检测到耐药相关置换（resistance-associatedsubstitution,RAS）的患者，现在已有了高效的治疗手段。因此，对于直接抗病毒药物（direct-actingantiviralagents,DAAs）初治的患者，不推荐在治疗前广泛检测HCV耐药。但针对DAAs治疗失败的患者，应该进行RAS的检测，对于补救治疗方案的选择有指导意义。
该指南采用的循证等级仍为GRADE系统，证据等级分为高质量（A）：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量（B）：进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量（C）：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变，任何疗效评估结果都很不确定。推荐强度分为：强推荐（1）和弱推荐（2）。具体推荐意见主要涉及以下方面。
1、急慢性丙型肝炎的诊断
（1）对于所有可疑HCV感染者，均应将血清或血浆抗-HCV检测作为一线诊断方法（A1）。
（2）对于可疑急性HCV感染、免疫抑制和血液透析患者，血清或血浆HCVRNA检测应被纳入基线评估（A1）。
（3）如抗-HCV阳性，应采用高灵敏度分子学方法（检测下限≤15IU/ml）进行HCVRNA检测（A1）。
（4）在中低收入国家以及高收入国家的特殊人群中，定量HCVRNA（检测下限≤IU/ml)可广泛应用于HCV诊断和管理（B2）。
（5）抗-HCV阳性但HCVRNA阴性者，应在12或24周后复查HCVRNA以确定HCV是否自发清除（A1）。
（6）血清或血浆的HCV核心抗原是HCV复制的标志物，在HCVRNA检测不可及或无法负担时，它可替代HCVRNA用于诊断急性或慢性HCV感染（A1）。
2、慢性丙型肝炎的筛查
（1）HCV感染筛查方案应根据当地HCV感染的流行病学情况制订，最好纳入国家防控计划中（A1）。
（2）HCV感染筛查应包含：高危感染人群、新生儿、血清学阳性率中等或偏高（≥2%~5%）地区人群（B2）。
（3）HCV筛查应基于酶免疫分析法的血清或血浆抗-HCV检测（A1）。
（4）抗-HCV筛查应与预防、管理、治疗有效衔接（A1）。
（5）干血斑点法的全血样本可替代静脉采血的血浆或血清抗-HCV检测样本，运送至中心实验室采用酶免疫分析法进行检测（A2）。
（6）快速诊断试验采用血清、血浆、指尖全血、唾液作为标本，可取代医疗中心传统的酶免疫分析法，从而简化抗-HCV筛查，提高患者管理的可及性（A2）。
（7）如果抗-HCV阳性，应进一步行血清或血浆HCVRNA或HCV核心抗原（HCVRNA检测不可及或无法负担时）检测，以明确患者是否有现症感染（A1）。
（8）干血斑点法的全血样本可替代静脉采血的血浆或血清HCVRNA检测样本，送至中心实验室采用分子学方法进行检测（A2）。
（9）抗-HCV阳性患者应检测HCVRNA，以加强检测和治疗的衔接（B1）。
（10）如果即时HCVRNA检测方法（检测下限≤IU/ml）或HCV核心抗原可及且合算时，可用来代替抗-HCV用于HCV感染筛查（C2）。
3、HCV治疗的目标和终点
（1）治疗的目标为治愈HCV感染，从而预防HCV相关肝脏及肝外疾病的并发症，包括肝坏死性炎症、肝纤维化、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化、肝细胞癌（HCC）、严重肝外表现和死亡；改善生活质量、治愈HCV感染；预防HCV的持续传播（A1）。
（2）治疗终点：治疗结束后12或24周，血清或血浆HCVRNA（采用敏感检测方法，检测下限≤15IU/ml）阴性（SVR12或24）（A1）。
（3）若HCVRNA不可及或无法负担，可将SVR24血清或血浆HCV核心抗原检测阴性作为治疗前HCV核心抗原阳性患者的治疗终点（A1）。
（4）如果敏感HCVRNA检测不可及或无法负担时，可将治疗结束后24周时血清或血浆HCVRNA（检测下限≤IU/ml）阴性（SVR24）作为替代治疗终点（B1）。
（5）进展期肝纤维化或肝硬化患者应持续监测HCC，因为SVR只能降低但不能完全消除发生HCC的风险（A1）。
4、治疗前评估
（1）治疗前需评估并发症对肝脏疾病进展的影响，必要时需予以适当治疗（A1）。
（2）治疗前需评估肝脏疾病的严重程度（A1）。
（3）治疗前应明确患者是否有肝硬化，因为治疗方案需相应调整，且肝硬化患者治疗后必须监测HCC（A1）。
（4）进展期肝纤维化（METAVIR评分F3）的患者也必须在治疗后监测HCC（B1）。
（5）基线评估纤维化分级应采用非侵入性诊断方法，仅在病因不明确或有潜在其他病因时才需肝活组织检查（A1）。
（6）治疗前需明确肾功能［肌酐/估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）］(A1）。
（7）有临床症状的患者需评估HCV相关的肝外表现（A1）。
（8）无保护性抗体的患者建议接种HBV和HAV疫苗（A1）。
（9）应采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）进行血清或血浆HCVRNA定量检测（A1）。
（10）中低收入国家或高收入国家的特殊人群，如果敏感检测方法不可及或无法负担，可采用检测下限≤IU/ml的检测方法（B1）。
（11）当HCVRNA检测不可及或无法负担时，HCV核心抗原的定性和定量检测可作为HCV复制的替代指标（A1）。
（12）治疗前需检测HCV基因型及基因1型的亚型，以决定治疗方案和疗程（A1）。
（13）在基因型检测不可及或无法负担的地区，或为了简化治疗，可不必进行基因型检测而直接开始新型全基因型治疗方案（B1）。
（14）不推荐治疗前行HCV耐药检测（B1）。
（15）在有些地区，如果唯一可及的治疗方案需要进行治疗前耐药检测，而评估HCV是否对NS5A抑制剂（氨基酸24~93）耐药的检测易于获得且结果可靠，这些分析可指导治疗（参照年EASL丙型肝炎治疗指南的推荐意见）（B2）。
5、治疗禁忌
（1）特定细胞色素酶P/P糖蛋白诱导剂（如卡马西平、苯妥英钠）可显著降低DAAs的血药浓度，禁与所有DAAs治疗方案合用（A1）。
（2）Child-PughB和C级失代偿期肝硬化患者或既往发生失代偿的患者禁用包含蛋白酶抑制剂的治疗方案（A1）。
（3）仅当严重肾功能不全患者(eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2)无可用获批治疗药物时，才考虑的患者应用索磷布韦（B1）。
6、治疗指征：哪些患者需要治疗
（1）所有HCV感染者均需考虑治疗，包括初治和既往治疗未达SVR患者（A1）。
（2）明显肝纤维化或肝硬化患者（METAVIR评分F2、F3或F4)，包括代偿期（Child-PughA级）和失代偿期（Child-PughB、C级）肝硬化患者，显著肝外表现患者（HCV相关混合冷球蛋白血症所致的血管炎、HCV免疫复合物相关肾病、非霍奇金B细胞淋巴瘤），肝移植后HCV复发患者，合并加速肝脏疾病进展的疾病（非肝脏实质器官或干细胞移植术后、HBV/HCV共感染、糖尿病），有传播HCV风险的患者［静脉瘾者（peoplewhoinjectdrugs,PWID）、高危性行为男男同性恋、有生育愿望的育龄期女性、血液透析患者、囚犯］需即刻进行治疗（A1）。
（3）具备肝移植指征（MELD评分≥18~20分）的失代偿期（Child-PughB或C级）肝硬化患者，应先进行肝移植，再进行抗HCV治疗（B1）。
（4）失代偿期肝硬化患者（Child-PughB级，MELD评分≥18~20分），如果肝移植等待时间超过6个月，可于移植前开始抗HCV治疗，但是此类患者临床获益尚不明确（B2）。
（5）对于因非肝脏并发症所致的预期寿命有限患者，不推荐抗HCV治疗（B2）。
7、药物（表1~3）
（1）HCVDAAs的相互作用（drug-druginteractions，DDI）复杂且多见。因此所有患者开始DAAs治疗前和在治疗期间加用其他药物前需要进行充分的DDI风险评估（DDI推荐信息定期更新见北京中科白癜风医院有治好的吗那家医院制白癜风好
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